Dziennik Ustaw - rok 2018 poz. 1108

Na podstawie art. 30 ust. 2 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2017 r. poz. 1318 i 1524) zarządza się, co następuje:

1) rodzaje i zakres dokumentacji medycznej;

2) sposób przetwarzania dokumentacji medycznej;

3) wzory określonych rodzajów dokumentacji medycznej.

1) dokumentację indywidualną - dotyczącą poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych;

2) dokumentację zbiorczą - dotyczącą ogółu pacjentów lub określonych grup pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych.

2. Dokumentacja indywidualna obejmuje:

1) dokumentację indywidualną wewnętrzną - przeznaczoną na potrzeby podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych;

2) dokumentację indywidualną zewnętrzną - przeznaczoną na potrzeby pacjenta korzystającego ze świadczeń zdrowotnych udzielanych przez podmiot.

3. Dokumentację indywidualną wewnętrzną stanowią w szczególności:

1) historia zdrowia i choroby;

2) historia choroby;

3) karta noworodka;

4) karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej;

5) karta indywidualnej opieki prowadzonej przez położną;

6) karta wizyty patronażowej;

7) karta wywiadu środowiskowo-rodzinnego;

8) karta uodpornienia - zgodnie ze wzorem określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 17 ust. 10 pkt 6 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. z 2018 r. poz. 151).

4. Dokumentację indywidualną zewnętrzną stanowią w szczególności:

1) skierowanie do szpitala lub do innego podmiotu;

2) skierowanie na badanie diagnostyczne, konsultację lub na leczenie;

3) karta przebiegu ciąży;

4) książeczka zdrowia dziecka;

5) karta informacyjna z leczenia szpitalnego;

6) pisemna informacja lekarza leczącego pacjenta w poradni specjalistycznej dla kierującego lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego oraz lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, o którym mowa w art. 6 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej (Dz. U. poz. 2217 oraz z 2018 r. poz. 1000), zwanego dalej "lekarzem POZ", o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i sposobie dawkowania, oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych;

7) książeczka szczepień - zgodnie ze wzorem określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 17 ust. 10 pkt 6 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi;

8) zaświadczenie, orzeczenie, opinia lekarska.

5. W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej dokonuje się wpisu o wydaniu dokumentacji indywidualnej zewnętrznej. Dokumentację indywidualną zewnętrzną, a w przypadku prowadzenia dokumentacji w postaci papierowej, jej kopię lub dokładny opis, dołącza się do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej.

2. Każdy wpis w dokumentacji opatruje się oznaczeniem osoby dokonującej wpisu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3.

3. Wpis dokonany w dokumentacji nie może być z niej usunięty, a jeżeli został dokonany błędnie, skreśla się go i zamieszcza adnotację o przyczynie błędu oraz datę i oznaczenie osoby dokonującej adnotacji, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3.

2. W przypadku sporządzania wydruku z dokumentacji indywidualnej prowadzonej w postaci elektronicznej, przepis ust. 1 stosuje się odpowiednio do stron wydruku.

3. Jeżeli nie jest możliwe ustalenie tożsamości pacjenta, w dokumentacji dokonuje się oznaczenia "NN", z podaniem przyczyny i okoliczności uniemożliwiających ustalenie tożsamości.

4. Do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej włącza się dokumentację udostępnioną przez pacjenta lub odnotowuje się zawarte w niej informacje istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego lub pielęgnacyjnego.

5. Dokument włączony do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej nie może być z niej usunięty.

2. Numer statystyczny, o którym mowa w ust. 1, składa się z pięciu znaków, przy czym po trzech pierwszych znakach czwarty znak stanowi znak kropki. W przypadku gdy rozpoznanie ma trzyznakowe rozwinięcie, podaje się trzy znaki.

1) upoważnieniu do uzyskiwania informacji o jego stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej oraz danych umożliwiających kontakt z tą osobą;

2) upoważnieniu do uzyskiwania dokumentacji, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej;

3) wyrażeniu zgody albo zezwolenie sądu opiekuńczego na przeprowadzenie badania lub udzielenie innego świadczenia zdrowotnego, na zasadach określonych w rozdziale 5 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, zwanej dalej "ustawą".

2. Oświadczenia, o których mowa w ust. 1, złożone w postaci elektronicznej za pośrednictwem Elektronicznej Platformy Gromadzenia, Analizy i Udostępnienia Zasobów Cyfrowych o Zdarzeniach Medycznych, o której mowa w art. 7 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia (Dz. U. z 2017 r. poz. 1845 oraz z 2018 r. poz. 697), przechowuje się w Systemie Informacji Medycznej, o którym mowa w art. 10 tej ustawy.

3. W przypadku gdy pacjent nie złożył oświadczenia, o którym mowa w ust. 1, adnotację o tym zamieszcza się w dokumentacji indywidualnej wewnętrznej.

2. Skierowanie, o którym mowa w ust. 1, zawiera:

1) oznaczenie podmiotu wystawiającego skierowanie, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1;

2) oznaczenie pacjenta, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 2;

3) oznaczenie rodzaju przedsiębiorstwa podmiotu, do którego kieruje się pacjenta;

4) rozpoznanie ustalone przez osobę kierującą;

5) inne informacje lub dane, w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia badania, konsultacji lub leczenia;

6) datę wystawienia skierowania;

7) oznaczenie osoby kierującej, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3.

3. W przypadku skierowania na badanie diagnostyczne, konsultację lub na leczenie, finansowane ze środków publicznych, wystawionego w postaci papierowej, oznaczenie podmiotu wystawiającego skierowanie zawiera dodatkowo kod identyfikacyjny, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 105 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2018 r. poz. 160, 138 i 650), zwany dalej "kodem resortowym", stanowiący część VIII systemu resortowych kodów identyfikacyjnych, jeżeli został nadany.

4. Zlecenie na badania laboratoryjne zawiera informacje i dane określone w przepisach wydanych na podstawie art. 17 ust. 4 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. o diagnostyce laboratoryjnej (Dz. U. z 2016 r. poz. 2245, z 2017 r. poz. 1524 oraz z 2018 r. poz. 650).

5. Podmiot przeprowadzający badanie lub konsultację przekazuje podmiotowi, który wystawił skierowanie, wyniki tych badań lub konsultacji.

1) oznaczenie podmiotu:

a) nazwę podmiotu,

b) kod resortowy stanowiący część I systemu resortowych kodów identyfikacyjnych,

c) nazwę przedsiębiorstwa podmiotu - w przypadku podmiotu leczniczego,

d) nazwę jednostki organizacyjnej oraz jej kod resortowy stanowiący część V systemu resortowych kodów identyfikacyjnych - w przypadku podmiotu leczniczego, w którego strukturze organizacyjnej wyodrębniono jednostki organizacyjne,

e) nazwę komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych, oraz jej kod resortowy stanowiący część VII systemu resortowych kodów identyfikacyjnych - w przypadku podmiotu leczniczego, w którego strukturze organizacyjnej wyodrębniono komórki organizacyjne,

f) adres miejsca udzielania świadczeń zdrowotnych;

2) oznaczenie pacjenta zgodnie z art. 25 ust. 1 pkt 1 ustawy;

3) oznaczenie osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych oraz osoby kierującej na badanie diagnostyczne, konsultację lub na leczenie:

a) imię i nazwisko,

b) tytuł zawodowy,

c) uzyskane specjalizacje,

d) numer prawa wykonywania zawodu - w przypadku lekarza, lekarza dentysty, pielęgniarki, położnej, felczera i starszego felczera,

e) podpis;

4) datę dokonania wpisu;

5) informacje dotyczące stanu zdrowia i choroby oraz procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgnacyjnego lub rehabilitacji, w szczególności:

a) opis udzielonych świadczeń zdrowotnych,

b) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego, urazu lub rozpoznanie ciąży,

c) zalecenia,

d) informacje o wydanych orzeczeniach, opiniach lekarskich lub zaświadczeniach,

e) informacje o lekach, wraz z dawkowaniem, lub o wyrobach medycznych przepisanych pacjentowi na receptach lub zleceniach na zaopatrzenie w wyroby medyczne;

6) inne informacje wynikające z odrębnych przepisów.

2. W przypadku dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej podpis, o którym mowa w ust. 1 pkt 3 lit. e, może być również złożony oraz weryfikowany przy wykorzystaniu wewnętrznych mechanizmów systemu teleinformatycznego, o którym mowa w § 61.

1) dokumentację indywidualną wewnętrzną w formie historii choroby lub karty noworodka;

2) dokumentację zbiorczą wewnętrzną w formie:

a) księgi głównej przyjęć i wypisów,

b) księgi odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych udzielanych w izbie przyjęć,

c) listy oczekujących na udzielenie świadczenia zdrowotnego finansowanego ze środków publicznych,

d) księgi chorych oddziału,

e) księgi raportów lekarskich,

f) księgi raportów pielęgniarskich,

g) księgi zabiegów,

h) księgi bloku operacyjnego albo sali operacyjnej,

i) księgi bloku porodowego albo sali porodowej,

j) księgi noworodków,

k) księgi pracowni diagnostycznej;

3) dokumentację indywidualną zewnętrzną w formie karty informacyjnej z leczenia szpitalnego, książeczki zdrowia dziecka, skierowania lub zlecenia na świadczenia zdrowotne realizowane poza szpitalem oraz dokumentację dla celów określonych w odrębnych przepisach;

4) dokumentację zbiorczą zewnętrzną dla celów określonych w odrębnych przepisach.

2. W przypadku gdy leczenie pacjenta wymaga wielokrotnego udzielania tego samego świadczenia zdrowotnego w tej samej komórce organizacyjnej szpitala, dopuszcza się dokonywanie kolejnych wpisów w historii choroby założonej przy przyjęciu pacjenta po raz pierwszy.

1) przyjęcia pacjenta do szpitala;

2) przebiegu hospitalizacji;

3) wypisania pacjenta ze szpitala;

4) rozpoznania onkologicznego ustalonego po wypisaniu pacjenta ze szpitala, na podstawie wyniku badania diagnostycznego, które nie były znane w dniu wypisu ze szpitala.

1) kartę indywidualnej opieki pielęgniarskiej;

2) kartę indywidualnej opieki prowadzonej przez położną;

3) kartę obserwacji lub kartę obserwacji porodu;

4) kartę gorączkową;

5) kartę zleceń lekarskich;

6) kartę przebiegu znieczulenia;

7) kartę zabiegów fizjoterapeutycznych;

8) kartę medycznych czynności ratunkowych, jeżeli została sporządzona;

9) kartę informacyjną z leczenia szpitalnego, dołączaną po wypisaniu pacjenta ze szpitala;

10) wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem, jeżeli nie zostały wpisane w historii choroby;

11) wyniki konsultacji, jeżeli nie zostały wpisane w historii choroby;

12) protokół operacyjny, jeżeli była wykonana operacja;

13) okołooperacyjną kartę kontrolną.

2. W przypadku operacji w trybie natychmiastowym, dopuszcza się odstąpienie od prowadzenia okołooperacyjnej karty kontrolnej.

3. Każdy z dokumentów dodatkowych, o których mowa w ust. 1, zawiera co najmniej imię i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta, a w przypadku braku numeru PESEL - rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.

4. Do historii choroby dołącza się na czas pobytu pacjenta w szpitalu:

1) dokumentację indywidualną udostępnioną przez pacjenta, w szczególności wyniki wcześniejszych badań diagnostycznych, kartę przebiegu ciąży, karty informacyjne z leczenia szpitalnego, zaświadczenia, orzeczenia, opinie lekarskie,

2) dokumentację indywidualną pacjenta prowadzoną przez inne komórki organizacyjne szpitala i dokumentację archiwalną szpitala dotyczącą poprzednich hospitalizacji pacjenta

- jeżeli są istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego lub pielęgnacyjnego.

5. Dokumenty, o których mowa w ust. 4 pkt 1, dostarczone w postaci papierowej, zwraca się za pokwitowaniem pacjentowi przy wypisie, sporządzając ich kopie albo odwzorowanie cyfrowe, które pozostawia się w historii choroby.

1) numer w księdze głównej przyjęć i wypisów, pod którym dokonano wpisu o przyjęciu pacjenta do szpitala;

2) numer w księdze chorych oddziału, pod którym dokonano wpisu o przyjęciu pacjenta;

3) tryb przyjęcia;

4) datę przyjęcia pacjenta do szpitala, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;

5) istotne dane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego przy przyjęciu pacjenta do szpitala oraz z ewentualnych obserwacji, wyniki badań dodatkowych i dane o postępowaniu lekarskim przy przyjęciu do szpitala oraz uzasadnienie przyjęcia;

6) rozpoznanie wstępne ustalone przez lekarza przyjmującego;

7) oznaczenie lekarza przyjmującego, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3.

2. W przypadku przyjęcia pacjenta do szpitala na podstawie skierowania, dołącza się je do historii choroby.

1) dane uzyskane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego;

2) wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem, jeżeli został sporządzony;

3) wyniki konsultacji;

4) informacje na temat stopnia natężenia bólu, działań podjętych w zakresie leczenia bólu oraz skuteczności tego leczenia, w przypadkach wymagających monitorowania bólu.

2. Do historii choroby w części, o której mowa w ust. 1, dołącza się:

1) wyniki obserwacji stanu zdrowia pacjenta w formie karty obserwacji lub wyniki obserwacji przebiegu porodu w formie karty obserwacji porodu;

2) informacje o zleceniach lekarskich oraz ich wykonaniu w formie karty zleceń lekarskich;

3) informacje o wykonaniu niezbędnych czynności okołooperacyjnych w sali operacyjnej, w postaci okołooperacyjnej karty kontrolnej;

4) informacje dotyczące procesu pielęgnowania, czynności pielęgniarskich lub położniczych w postaci karty indywidualnej opieki pielęgniarskiej lub karty indywidualnej opieki prowadzonej przez położną.

3. Wpisy w karcie obserwacji lub w karcie obserwacji porodu są dokonywane przez lekarza, pielęgniarkę lub położną.

4. W przypadku porodu z zastosowaniem analgezji regionalnej prowadzi się kartę przebiegu znieczulenia.

5. Wpisy w karcie zleceń lekarskich są dokonywane przez lekarza prowadzącego lub lekarza sprawującego opiekę nad pacjentem. Wpisy o wykonaniu zlecenia są dokonywane przez osobę wykonującą zlecenie.

6. Wpisy w okołooperacyjnej karcie kontrolnej są dokonywane przez koordynatora karty, którym jest osoba określona w regulaminie organizacyjnym podmiotu leczniczego.

7. Koordynator karty, o którym mowa w ust. 6, dokonuje wpisów w okołooperacyjnej karcie kontrolnej na podstawie informacji udzielanych przez członków zespołu operacyjnego, zgodnie z zakresem ich zadań podczas operacji.

8. Wpisy w karcie indywidualnej opieki pielęgniarskiej lub w karcie indywidualnej opieki prowadzonej przez położną są dokonywane przez pielęgniarkę lub położną sprawującą opiekę nad pacjentem. Wpisy o wykonaniu zlecenia, czynności pielęgniarskiej lub położniczej są dokonywane przez osobę realizującą plan opieki.

9. Wpisy dotyczące monitorowania bólu są dokonywane przez lekarza, pielęgniarkę lub położną.

1) znieczuleniem pacjenta;

2) wykonaniem nacięcia;

3) opuszczeniem przez pacjenta bloku operacyjnego.

2. Okołooperacyjna karta kontrolna, w części dotyczącej czynności wykonywanych przed znieczuleniem pacjenta, zawiera w szczególności:

1) imię i nazwisko pacjenta;

2) datę operacji;

3) nazwę komórki organizacyjnej, w której pacjent przebywał;

4) numer pacjenta w księdze głównej przyjęć i wypisów;

5) określenie trybu wykonania operacji (planowy, nagły - pilny, przyspieszony);

6) potwierdzenie:

a) tożsamości pacjenta,

b) miejsca operowanego,

c) procedury operacyjnej,

d) zgody na operację,

e) rodzaju znieczulenia;

7) informację o oznaczeniu miejsca operowanego (tak, nie);

8) potwierdzenie dokonania oceny bezpieczeństwa przebiegu znieczulenia;

9) potwierdzenie zapewnienia monitorowania:

a) EKG,

b) pulsoksymetrii,

c) ciśnienia tętniczego krwi,

d) kapnometrii;

10) informację o alergiach (tak - ze wskazaniem, jakie, nie);

11) informację o przewidywanych trudnościach w utrzymaniu drożności dróg oddechowych (tak - zapewniono właściwy sprzęt, nie);

12) informację o ryzyku krwawienia > 500 ml u dorosłych albo > 7 ml/kg masy ciała u dzieci (tak - zabezpieczono płyny i preparaty krwiopochodne, nie).

3. Okołooperacyjna karta kontrolna, w części dotyczącej czynności wykonywanych przed wykonaniem nacięcia, zawiera w szczególności:

1) informację o potwierdzeniu przez członków zespołu operacyjnego, że znają wzajemnie swoją tożsamość oraz funkcję w zespole operacyjnym (tak, nie);

2) informację o przedstawieniu się wszystkich członków zespołu (tak, nie) - w przypadku gdy członkowie zespołu operacyjnego nie znają się wzajemnie;

3) potwierdzenie przez operatora, anestezjologa, pielęgniarkę anestezjologiczną i pielęgniarkę operacyjną:

a) tożsamości pacjenta,

b) miejsca operowanego,

c) procedury operacyjnej;

4) potwierdzenie właściwego ułożenia pacjenta;

5) potwierdzenie przez pielęgniarkę operacyjną właściwego zestawu narzędzi;

6) informację o możliwych odstępstwach od zaplanowanej procedury operacyjnej, w szczególności zmianie typu lub techniki operacji, wydłużeniu czasu operacji, zmianie rodzaju znieczulenia, oczekiwanej utracie krwi, uzupełnieniu lub zmianie zestawu narzędzi przez:

a) operatora (tak, nie, nie dotyczy),

b) anestezjologa (tak, nie, nie dotyczy),

c) pielęgniarkę operacyjną (tak, nie, nie dotyczy);

7) informację o zastosowaniu i udokumentowaniu okołooperacyjnej profilaktyki antybiotykowej w okresie do 60 minut przed operacją (tak, nie, nie dotyczy);

8) informację o zastosowaniu profilaktyki przeciwzakrzepowej (tak - ze wskazaniem daty i godziny, nie, nie dotyczy);

9) informację o przygotowaniu wyników badań obrazowych (tak, nie, nie dotyczy).

4. Okołooperacyjna karta kontrolna, w części dotyczącej czynności wykonywanych przed opuszczeniem przez pacjenta bloku operacyjnego, zawiera w szczególności:

1) potwierdzenie przez zespół operacyjny nazwy wykonanej procedury;

2) potwierdzenie przez pielęgniarkę operacyjną zgodności liczby użytych narzędzi i materiałów;

3) informację o oznaczeniu materiału pobranego do badań (tak, nie, nie dotyczy);

4) informację o wystąpieniu powikłań w trakcie operacji (tak, nie);

5) informację o wystąpieniu problemów ze sprzętem lub trudności technicznych (tak, nie);

6) informację o określeniu przez operatora i anestezjologa ewentualnych problemów pooperacyjnych (tak, nie);

7) informację o wypisaniu zleceń pooperacyjnych przez:

a) operatora (tak, nie),

b) anestezjologa (tak, nie);

8) informację o udokumentowaniu oceny stanu pacjenta przed przekazaniem z bloku operacyjnego do oddziału pooperacyjnego albo do sali pooperacyjnej (tak, nie).

5. Okołooperacyjną kartę kontrolną podpisuje koordynator karty, o którym mowa w § 17 ust. 6.

1) rozpoznanie kliniczne składające się z określenia choroby zasadniczej, będącej główną przyczyną hospitalizacji, chorób współistniejących i powikłań;

2) numery statystyczne chorób zasadniczych i chorób współistniejących, ustalone według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych Rewizja Dziesiąta;

3) opis zastosowanego leczenia, wykonanych badań diagnostycznych i zabiegów oraz operacji, z podaniem numeru statystycznego procedury medycznej, ustalonego według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych Rewizja Dziewiąta;

4) epikryzę;

5) adnotację o przyczynie i okolicznościach wypisania ze szpitala, w przypadkach, o których mowa w art. 29 ust. 1 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej;

6) datę wypisu.

1) datę zgonu pacjenta, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;

2) opis słowny stanów chorobowych prowadzących do zgonu wraz z odstępami czasu pomiędzy ich wystąpieniem:

a) przyczynę wyjściową albo przyczynę zewnętrzną urazu lub zatrucia,

b) przyczynę wtórną,

c) przyczynę bezpośrednią;

3) protokół komisji stwierdzającej śmierć mózgową, jeżeli taka miała miejsce;

4) adnotację o wykonaniu albo niewykonaniu sekcji zwłok, a w przypadku określonym w art. 31 ust. 2 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej - adnotację o zaniechaniu sekcji zwłok z powodu sprzeciwu;

5) adnotację o pobraniu ze zwłok komórek, tkanek lub narządów.

2. Karta noworodka zawiera dane, o których mowa w § 10 ust. 1 pkt 1-4, oraz:

1) numer w księdze noworodków, pod którym dokonano wpisu o urodzeniu;

2) dane dotyczące matki noworodka:

a) imię i nazwisko,

b) adres zamieszkania,

c) wiek,

d) numer PESEL matki, a w przypadku braku numeru PESEL - rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość matki,

e) grupę krwi oraz czynnik Rh;

3) dane dotyczące poprzednich ciąż i porodów matki noworodka:

a) liczbę ciąż i porodów, w tym liczbę dzieci żywo urodzonych lub martwo urodzonych,

b) datę poprzedniego porodu,

c) inne informacje dotyczące poprzedniego porodu;

4) dane dotyczące rodzeństwa noworodka: rok urodzenia, stan zdrowia, a w przypadku śmierci - przyczynę zgonu;

5) dane dotyczące obecnej ciąży i przebiegu porodu:

a) czas trwania ciąży (w tygodniach),

b) informacje dotyczące przebiegu porodu,

c) charakterystykę porodu (fizjologiczny, zabiegowy),

d) powikłania porodowe,

e) czas trwania poszczególnych okresów porodu;

6) dane dotyczące noworodka:

a) datę urodzenia, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym,

b) płeć,

c) masę ciała,

d) długość ciała,

e) obwód głowy,

f) obwód klatki piersiowej,

g) ocenę według skali Apgar,

h) urazy okołoporodowe,

i) stwierdzone nieprawidłowości,

j) w przypadku martwego urodzenia - wskazanie, czy zgon nastąpił przed porodem czy w trakcie porodu;

7) opis postępowania po urodzeniu (odśluzowanie, osuszanie, zaopatrzenie pępowiny, zastosowanie tlenu, intubacja, cewnikowanie żyły pępowinowej, masaż serca, sztuczna wentylacja, zastosowane leki);

8) informacje o przebiegu obserwacji w kolejnych dobach;

9) informacje o stanie noworodka w dniu wypisu;

10) informacje o wykonanych testach przesiewowych, szczepieniach i konsultacjach specjalistycznych;

11) datę wypisania, a w przypadku zgonu noworodka - datę zgonu, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym, oraz opis słowny stanów chorobowych prowadzących do zgonu, wraz z odstępami czasu pomiędzy ich wystąpieniem.

2. Kartę informacyjną z leczenia szpitalnego podpisuje lekarz wypisujący i lekarz kierujący oddziałem albo lekarz przez niego upoważniony.

3. Karta informacyjna z leczenia szpitalnego zawiera dane, o których mowa w § 10 ust. 1 pkt 1-4, oraz:

1) rozpoznanie choroby w języku polskim wraz z numerem statystycznym, o którym mowa w § 7 ust. 1;

2) wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem oraz wyniki konsultacji;

3) opis zastosowanego leczenia, a w przypadku wykonania zabiegu lub operacji - datę wykonania;

4) wskazania dotyczące dalszego sposobu leczenia, żywienia, pielęgnowania lub trybu życia;

5) orzeczony przy wypisie okres czasowej niezdolności do pracy, a w miarę potrzeby - ocenę zdolności do wykonywania dotychczasowego zatrudnienia;

6) adnotacje o lekach, wraz z dawkowaniem, i o wyrobach medycznych, w ilościach odpowiadających ilościom przepisanym na receptach wystawionych pacjentowi;

7) terminy planowanych konsultacji, na które wystawiono skierowania.

4. W przypadku, o którym mowa w art. 9 ust. 4 ustawy, dopuszcza się podanie rozpoznania w języku łacińskim.

5. Karta informacyjna z leczenia szpitalnego w przypadku zgonu pacjenta zawiera dane, o których mowa w § 10 ust. 1 pkt 1-4, rozpoznanie choroby w języku polskim oraz dane, o których mowa w § 21 pkt 1, 2 i 4.

6. W przypadku dokumentacji prowadzonej w postaci papierowej pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu albo osobie, o której mowa w § 8 ust. 1 pkt 2, są wydawane dwa egzemplarze karty informacyjnej z leczenia szpitalnego, w tym jeden dla lekarza POZ. Trzeci egzemplarz karty informacyjnej z leczenia szpitalnego dołącza się do historii choroby.

7. W przypadku dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej, karta informacyjna z leczenia szpitalnego jest dołączana do historii choroby oraz udostępniana pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu albo osobie, o której mowa w § 8 ust. 1 pkt 2, w postaci elektronicznej lub w postaci papierowego wydruku w dwóch egzemplarzach, w tym jeden dla lekarza POZ.

8. Kartę informacyjną z leczenia szpitalnego wydaje się w dniu wypisu, a w przypadku, o którym mowa w art. 29 ust. 1 pkt 2 lub 3 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej - bez zbędnej zwłoki.

2. Lekarz wykonujący sekcję zwłok sporządza protokół badania sekcyjnego z ustalonym rozpoznaniem anatomopatologicznym, który jest przechowywany przez podmiot wykonujący sekcję oraz dołączany do historii choroby.

3. Historię choroby wraz z protokołem badania sekcyjnego przekazuje się lekarzowi prowadzącemu lub lekarzowi wyznaczonemu przez lekarza kierującego oddziałem, w celu porównania rozpoznania klinicznego i epikryzy z rozpoznaniem anatomopatologicznym. W przypadku rozbieżności między rozpoznaniem klinicznym i rozpoznaniem anatomopatologicznym lekarz dokonuje zwięzłej oceny przyczyn rozbieżności oraz podaje ostateczne rozpoznanie choroby zasadniczej, chorób współistniejących i powikłań.

2. W przypadku, o którym mowa w § 22, uzupełnioną historię choroby przedstawia się do oceny i podpisu lekarzowi kierującemu oddziałem.

3. W przypadku, o którym mowa w § 25 ust. 3, lekarz prowadzący lub inny wyznaczony lekarz przedstawia zakończoną i podpisaną przez siebie historię choroby do akceptacji i podpisu lekarzowi kierującemu oddziałem.

1) oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1;

2) numer kolejny pacjenta w księdze;

3) datę przyjęcia pacjenta, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;

4) imię i nazwisko, numer PESEL - jeżeli został nadany, w przypadku noworodka - numer PESEL matki, a w razie braku numeru PESEL - rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, oraz adres miejsca zamieszkania pacjenta;

5) kody resortowe komórek organizacyjnych, w których pacjent przebywał;

6) rozpoznanie wstępne;

7) rozpoznanie przy wypisie;

8) rozpoznanie onkologiczne po wypisaniu pacjenta, na podstawie wyniku badania diagnostycznego, który nie był znany w dniu wypisu;

9) określenie rodzaju leczenia, w tym istotne badania diagnostyczne, wszystkie zabiegi i operacje;

10) datę wypisu, a w przypadku zgonu pacjenta - datę zgonu;

11) adnotację o miejscu, do którego pacjent został wypisany;

12) adnotację o zleceniu transportu sanitarnego, jeżeli zostało wydane;

13) adnotację o okolicznościach, o których mowa w art. 30 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej;

14) przyczyny zgonu, z podaniem ich numerów statystycznych określonych według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych Rewizja Dziesiąta;

15) informację o ewentualnym pobraniu opłat na zasadach określonych w odrębnych przepisach;

16) imię i nazwisko lekarza wypisującego;

17) numer karty depozytowej, potwierdzającej przyjęcie rzeczy wartościowych oddanych przez pacjenta do depozytu podmiotu, zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 40 ustawy.

1) oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1;

2) numer kolejny pacjenta w księdze;

3) imię i nazwisko, numer PESEL - jeżeli został nadany, w przypadku noworodka - numer PESEL matki, a w razie braku numeru PESEL - rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, oraz adres miejsca zamieszkania pacjenta;

4) oznaczenie lekarza kierującego, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3 lit. a-d;

5) datę zgłoszenia się pacjenta, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;

6) rozpoznanie ustalone przez lekarza kierującego albo adnotację o braku skierowania;

7) istotne dane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego oraz wyniki wykonanych badań diagnostycznych;

8) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu;

9) informację o udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz lekach, wraz z dawkowaniem, lub o wyrobach medycznych, w ilościach odpowiadających ilościom przepisanym na receptach lub zleceniach na zaopatrzenie w wyroby medyczne, wydanych pacjentowi;

10) datę odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;

11) wskazanie powodu odmowy przyjęcia do szpitala;

12) adnotację o braku zgody pacjenta na pobyt w szpitalu, potwierdzoną jego podpisem albo podpisem jego przedstawiciela ustawowego;

13) adnotację o miejscu, do którego pacjent został skierowany, wraz z adnotacją o zleceniu transportu sanitarnego, jeżeli zostało wydane;

14) oznaczenie lekarza, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3.

2. W przypadku odmowy przyjęcia do szpitala pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy otrzymuje pisemną informację o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz o ewentualnych zaleceniach.

3. W przypadku dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej informacja, o której mowa w ust. 2, jest wydawana w postaci papierowego wydruku lub w postaci elektronicznej.

4. W przypadku odmowy podpisania adnotacji o braku zgody, o której mowa w ust. 1 pkt 12, informację o tym zamieszcza się w księdze odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych udzielanych w izbie przyjęć.

1) oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1;

2) numer pacjenta w księdze;

3) datę przyjęcia, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;

4) numer pacjenta w księdze głównej przyjęć i wypisów;

5) imię i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta - jeżeli został nadany, w przypadku noworodka - numer PESEL matki, a w razie braku numeru PESEL - rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość matki;

6) imię i nazwisko lekarza prowadzącego;

7) datę i godzinę wypisu, przeniesienia do innego oddziału albo zgonu pacjenta;

8) rozpoznanie wstępne;

9) rozpoznanie przy wypisie albo adnotację o wystawieniu karty zgonu;

10) rozpoznanie onkologiczne po wypisaniu pacjenta, na podstawie wyniku badania diagnostycznego, który nie był znany w dniu wypisu;

11) adnotację o miejscu, do którego pacjent został wypisany;

12) imię i nazwisko lekarza wypisującego.

1) oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1;

2) numer kolejny wpisu;

3) datę sporządzenia raportu;

4) treść raportu, z uwzględnieniem imienia i nazwiska, a w razie potrzeby - innej informacji pozwalającej na zidentyfikowanie pacjenta, opisu zdarzenia, jego okoliczności i podjętych działań;

5) oznaczenie lekarza dokonującego wpisu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3.

1) oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1;

2) numer kolejny wpisu;

3) treść raportu, z uwzględnieniem imienia i nazwiska, a w razie potrzeby - innej informacji pozwalającej na zidentyfikowanie pacjenta, opisu zdarzenia, jego okoliczności i podjętych działań;

4) statystykę oddziału, w tym liczbę osób przyjętych, wypisanych, zmarłych;

5) datę sporządzenia raportu;

6) oznaczenie pielęgniarki lub położnej dokonującej wpisu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3.

1) oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1;

2) numer kolejny pacjenta w księdze;

3) datę wykonania zabiegu;

4) imię i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta - jeżeli został nadany, w przypadku noworodka - numer PESEL matki, a w razie braku numeru PESEL - rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość pacjenta;

5) imię i nazwisko lekarza zlecającego zabieg, a w przypadku gdy zlecającym jest inny podmiot - także nazwę tego podmiotu;

6) adnotację o rodzaju zabiegu i jego przebiegu;

7) oznaczenie lekarza albo innej osoby uprawnionej do udzielania świadczeń zdrowotnych wykonującej zabieg, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3.

1) oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1;

2) numer kolejny pacjenta w księdze;

3) imię i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta - jeżeli został nadany, w przypadku noworodka - numer PESEL matki, a w razie braku numeru PESEL - rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość pacjenta;

4) kod resortowy komórki organizacyjnej, w której pacjent przebywał;

5) rozpoznanie przedoperacyjne;

6) imię i nazwisko lekarza kierującego na zabieg albo operację, a w przypadku gdy kierującym jest inny podmiot - także nazwę tego podmiotu;

7) imię i nazwisko lekarza kwalifikującego pacjenta do zabiegu albo operacji;

8) datę rozpoczęcia oraz zakończenia zabiegu albo operacji, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;

9) rodzaj zabiegu albo operacji;

10) szczegółowy opis przebiegu zabiegu albo operacji wraz z rozpoznaniem pooperacyjnym;

11) zlecone badania diagnostyczne;

12) rodzaj znieczulenia zastosowanego u pacjenta i jego szczegółowy opis oraz imię i nazwisko lekarza anestezjologa;

13) oznaczenie osób wchodzących odpowiednio w skład zespołu operacyjnego, zespołu zabiegowego, zespołu anestezjologicznego, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3, z wyszczególnieniem osoby kierującej wykonaniem operacji albo zabiegu.

1) oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1;

2) numer kolejny pacjentki w księdze;

3) imię i nazwisko oraz numer PESEL pacjentki, a w razie braku numeru PESEL - rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość;

4) oznaczenie grupy krwi i czynnika Rh pacjentki;

5) kod resortowy komórki organizacyjnej, w której pacjentka przebywała;

6) rozpoznanie wstępne i ostateczne;

7) informację o zastosowanych lekach;

8) rodzaj znieczulenia zastosowanego u pacjentki, jeżeli było wykonane, i jego szczegółowy opis oraz oznaczenie lekarza anestezjologa, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3;

9) datę przyjęcia pacjentki na blok porodowy albo salę porodową, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;

10) datę porodu, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;

11) czas trwania poszczególnych okresów porodu;

12) szczegółowy opis przebiegu porodu;

13) datę wypisania pacjentki z bloku porodowego albo sali porodowej, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;

14) adnotację o miejscu, do którego pacjentka została wypisana z bloku porodowego albo z sali porodowej;

15) oznaczenie lekarza albo położnej przyjmującej poród, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3.

1) oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1;

2) numer kolejny noworodka w księdze;

3) imię i nazwisko oraz numer PESEL matki noworodka, a w razie braku numeru PESEL - rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość matki;

4) datę urodzenia noworodka, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;

5) dane dotyczące noworodka:

a) płeć,

b) masę ciała,

c) długość ciała,

d) ocenę według skali Apgar;

6) datę wypisu noworodka, a w przypadku zgonu - datę zgonu, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym, oraz przyczynę zgonu.

2. W księdze noworodków wpisuje się noworodki urodzone w szpitalu.

1) oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1;

2) numer kolejny pacjenta w księdze;

3) datę wpisu i datę wykonania badania;

4) imię i nazwisko, numer PESEL pacjenta - jeżeli został nadany, w przypadku noworodka - numer PESEL matki, a w razie braku numeru PESEL - rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, oraz adres miejsca zamieszkania pacjenta;

5) kod resortowy komórki organizacyjnej zlecającej badanie, a w przypadku gdy zlecającym jest inny podmiot - także nazwę tego podmiotu;

6) imię i nazwisko lekarza zlecającego badanie;

7) adnotację o rodzaju badania;

8) oznaczenie osoby wykonującej badanie, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3.

2. Do prowadzenia dokumentacji w zakładzie lecznictwa uzdrowiskowego stosuje się odpowiednio przepisy właściwe dla rodzaju działalności leczniczej wykonywanej w tym zakładzie.

1) dokumentację indywidualną wewnętrzną w formie historii choroby;

2) dokumentację zbiorczą w formie:

a) księgi głównej przyjęć i wypisów,

b) listy oczekujących na udzielenie świadczenia zdrowotnego finansowanego ze środków publicznych,

c) księgi chorych oddziału,

d) księgi zabiegów,

e) księgi bloku operacyjnego lub sali operacyjnej.

2. W przypadku, o którym mowa w ust. 1, do historii choroby dołącza się dokumenty dodatkowe, w szczególności:

1) kartę obserwacji;

2) kartę gorączkową;

3) kartę zleceń lekarskich;

4) kartę przebiegu znieczulenia, jeżeli było wykonane w związku z udzielonymi świadczeniami zdrowotnymi;

5) wyniki badań diagnostycznych;

6) protokół operacyjny, jeżeli była wykonana operacja.

3. Przepisy § 13, § 14, § 15 ust. 2-5, § 16-22, § 24-27, § 29-33 i § 36 stosuje się odpowiednio.

4. Przepisy ust. 1-3 stosuje się także w komórce organizacyjnej podmiotu leczniczego, w której czas pobytu pacjenta niezbędny do udzielenia świadczenia zdrowotnego nie przekracza 24 godzin.

1) indywidualną wewnętrzną w formie historii zdrowia i choroby;

2) indywidualną zewnętrzną, o której mowa w § 2 ust. 4 pkt 1-4 i 6-8;

3) zbiorczą w formie:

a) księgi przyjęć,

b) księgi pracowni diagnostycznej,

c) księgi zabiegów,

d) księgi porad ambulatoryjnych w zakresie nocnej i świątecznej pomocy zdrowotnej,

e) listy oczekujących na udzielenie świadczenia zdrowotnego finansowanego ze środków publicznych.

2. Jeżeli jest to uzasadnione rodzajem udzielanych świadczeń zdrowotnych, historię zdrowia i choroby zakłada się w określonej komórce organizacyjnej podmiotu, o którym mowa w § 39.

1) ogólnego stanu zdrowia, chorób, problemów zdrowotnych lub urazów;

2) porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych;

3) opieki środowiskowej, w tym wizyt patronażowych oraz pielęgniarskiej opieki długoterminowej domowej.

2. W przypadku gdy pacjent posiada szczególne uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej, o których mowa w art. 43-47c ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1938, z późn. zm.¹⁾ ), w historii zdrowia i choroby zamieszcza się o tym adnotację, wraz z numerem dokumentu potwierdzającego przysługujące uprawnienia.

3. Historia zdrowia i choroby, w części dotyczącej ogólnego stanu zdrowia, chorób, problemów zdrowotnych lub urazów, zawiera w szczególności informacje o:

1) przebytych chorobach;

2) chorobach przewlekłych;

3) pobytach w szpitalu;

4) zabiegach lub operacjach;

5) szczepieniach i stosowanych surowicach;

6) uczuleniach;

7) obciążeniach dziedzicznych;

8) orzeczeniu o niepełnosprawności, orzeczeniu o stopniu niepełnosprawności albo o innych orzeczeniach traktowanych na równi z tym orzeczeniem.

4. Historia zdrowia i choroby, w części dotyczącej porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych, zawiera:

1) datę porady ambulatoryjnej lub wizyty domowej;

2) dane z wywiadu i badania przedmiotowego;

3) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu;

4) informację o zleconych badaniach diagnostycznych lub konsultacjach;

5) adnotacje o zaleconych zabiegach oraz lekach, wraz z dawkowaniem, lub o wyrobach medycznych, w ilościach odpowiadających ilościom przepisanym na receptach lub zleceniach na zaopatrzenie w wyroby medyczne, wydanych pacjentowi;

6) wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem;

7) wyniki konsultacji;

8) opis udzielonych świadczeń zdrowotnych;

9) adnotacje o orzeczonym okresie czasowej niezdolności do pracy;

10) oznaczenie lekarza, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3.

5. Historia zdrowia i choroby, w części dotyczącej opieki środowiskowej oraz pielęgniarskiej opieki długoterminowej domowej, zawiera:

1) opis warunków zamieszkania;

2) uzyskane na podstawie wywiadu informacje o warunkach nauczania, wychowania lub pracy;

3) datę rozpoczęcia i zakończenia opieki pielęgniarskiej lub położniczej;

4) rodzaj i zakres czynności pielęgniarki lub położnej, w szczególności rozpoznanie problemów pielęgnacyjnych i psychospołecznych, plan opieki pielęgniarskiej lub położniczej oraz adnotacje związane z wykonywaniem czynności, w tym wynikających ze zleceń lekarskich;

5) oznaczenie pielęgniarki lub położnej, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3.

6. W przypadku prowadzenia dokumentacji w postaci papierowej wyniki badań diagnostycznych lub konsultacji, o których mowa w ust. 4 pkt 6 i 7, dołącza się do historii choroby w formie oryginału albo kopii, albo zamieszcza się w niej ich dokładny opis.

7. Do historii zdrowia i choroby dołącza się istotną dla procesu diagnostycznego, leczniczego lub pielęgnacyjnego dokumentację medyczną udostępnioną przez pacjenta, w szczególności karty informacyjne z leczenia szpitalnego.

1) ogólnym stanie zdrowia;

2) poradach ambulatoryjnych lub wizytach domowych.

2. Karta przebiegu ciąży, w części dotyczącej ogólnego stanu zdrowia, zawiera informacje, o których mowa w § 41 ust. 3, oraz dodatkowo:

1) oznaczenie grupy krwi i czynnika Rh;

2) datę ostatniej miesiączki;

3) przybliżony termin porodu;

4) wynik pomiaru masy ciała przed ciążą lub w momencie rozpoznania ciąży;

5) wzrost;

6) liczbę poprzednich ciąż i porodów, w tym liczbę dzieci żywo urodzonych lub martwo urodzonych;

7) czynniki ryzyka dla przebiegu ciąży i porodu, z uwzględnieniem powikłań ciąż i porodów przebytych;

8) opis wyniku badania ginekologicznego w momencie rozpoznania ciąży;

9) datę rozpoznania ciąży - datę pierwszej wizyty w związku z ciążą;

10) wyniki badań diagnostycznych zleconych w związku z zajściem w ciążę.

3. Karta przebiegu ciąży, w części dotyczącej porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych, zawiera informacje, o których mowa w § 41 ust. 4, oraz dodatkowo:

1) każdorazowo wynik pomiaru masy ciała;

2) dokonaną każdorazowo ocenę czynników ryzyka dla przebiegu ciąży i porodu;

3) kwalifikację do odpowiedniego poziomu opieki perinatalnej.

1) oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1;

2) numer kolejny wpisu;

3) datę i godzinę zgłoszenia się pacjenta;

4) imię i nazwisko, numer PESEL - jeżeli został nadany, w przypadku noworodka - numer PESEL matki, a w razie braku numeru PESEL - rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, oraz adres miejsca zamieszkania pacjenta;

5) imię i nazwisko osoby udzielającej świadczenia zdrowotnego;

6) rodzaj udzielonego świadczenia zdrowotnego;

7) imię i nazwisko oraz podpis osoby dokonującej wpisu.

1) oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1;

2) numer kolejny wpisu;

3) datę i godzinę zgłoszenia się pacjenta;

4) imię i nazwisko, numer PESEL - jeżeli został nadany, w przypadku noworodka - numer PESEL matki, a w razie braku numeru PESEL - rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, oraz adres miejsca zamieszkania pacjenta;

5) opis udzielonego świadczenia zdrowotnego;

6) oznaczenie osoby udzielającej świadczenia zdrowotnego, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3.

2. Podmiot leczniczy udzielający świadczeń zdrowotnych nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej nie prowadzi dokumentacji indywidualnej wewnętrznej.

1) zbiorczą w formie księgi dysponenta zespołów ratownictwa medycznego;

2) indywidualną w formie karty zlecenia wyjazdu zespołu ratownictwa medycznego, karty medycznych czynności ratunkowych albo karty medycznej lotniczego zespołu ratownictwa medycznego.

2. W przypadku gdy w strukturze organizacyjnej dysponenta zespołów ratownictwa medycznego nie ma stanowiska dyspozytora medycznego, przepisu ust. 1 pkt 1 nie stosuje się.

1) oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1;

2) datę wezwania, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;

3) oznaczenie miejsca zdarzenia;

4) wskazanie przyczyny wezwania (objawy);

5) oznaczenie wzywającego;

6) oznaczenie pacjenta, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 2, i jego numer telefonu, jeżeli są znane;

7) oznaczenie zespołu ratownictwa medycznego, który został zadysponowany na miejsce zdarzenia (podstawowy albo specjalistyczny);

8) oznaczenie godziny i minuty w systemie 24-godzinnym przekazania zlecenia zespołowi ratownictwa medycznego;

9) oznaczenie godziny i minuty w systemie 24-godzinnym wyjazdu zespołu ratownictwa medycznego na miejsce zdarzenia;

10) informację o zaleceniach co do dalszego postępowania w razie odmowy wysłania zespołu ratownictwa medycznego;

11) imię i nazwisko lub kod przyjmującego wezwanie oraz jego podpis.

2. Karta medycznych czynności ratunkowych jest wystawiana w dwóch egzemplarzach, z których jeden jest wydawany w postaci papierowej lub udostępniany w postaci elektronicznej pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu, a w przypadku przewiezienia pacjenta do podmiotu leczniczego - temu podmiotowi leczniczemu.

2. Księga pracowni, opatrzona numerem księgi, zawiera:

1) oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1;

2) oznaczenie pacjenta, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 2;

3) imię i nazwisko lekarza zlecającego;

4) datę przyjęcia i datę zakończenia zlecenia;

5) rodzaj i opis zleconej pracy, w tym diagram zębowy;

6) dane o użytych materiałach;

7) imię i nazwisko osoby wykonującej zlecenie; 6) oznaczenie osoby wykonującej zlecenie, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3.

3. Do księgi pracowni dołącza się zlecenie lekarza.

1) zbiorczą w formie księgi zabiegów leczniczych;

2) indywidualną w formie karty pacjenta.

2. Księga zabiegów leczniczych, opatrzona numerem księgi, zawiera:

1) oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1;

2) numer kolejny pacjenta w księdze;

3) imię i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta - jeżeli został nadany, w przypadku noworodka - numer PESEL matki, a w razie braku numeru PESEL - rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość;

4) datę zabiegu leczniczego;

5) rodzaj wykonanego zabiegu leczniczego.

3. Karta pacjenta zawiera informacje wymienione w ust. 2 oraz dodatkowo:

1) dane o programie rehabilitacji i jego wykonaniu;

2) imię i nazwisko lekarza zlecającego zabieg leczniczy;

3) oznaczenie osób wchodzących w skład zespołu wykonującego zabieg leczniczy, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3.

4. Do karty pacjenta dołącza się zlecenie lekarza zlecającego zabieg leczniczy.

2. Książeczka zdrowia dziecka zawiera informacje dotyczące okresu prenatalnego, porodu, stanu zdrowia po urodzeniu, wizyt patronażowych, badań profilaktycznych, w tym stomatologicznych, przebytych chorób zakaźnych, uczuleń i reakcji anafilaktycznych, zaopatrzenia w wyroby medyczne, zwolnienia z zajęć sportowych oraz inne informacje istotne dla oceny prawidłowości rozwoju dziecka od urodzenia do uzyskania pełnoletności.

3. Książeczka zdrowia dziecka jest wydawana przedstawicielowi ustawowemu dziecka za pokwitowaniem.

4. Wpisy w książeczce zdrowia dziecka są dokonywane przez lekarza, pielęgniarkę, położną lub inną osobę wykonującą zawód medyczny niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego, a w przypadku kiedy nie jest to możliwe - są dokonywane w trakcie następnej wizyty na podstawie dokumentacji wewnętrznej.

5. Książeczka zdrowia dziecka zawiera kartki formatu A5, dwustronnie zadrukowane, w oprawie z tektury.

6. Książeczkę zdrowia dziecka wydaje się według wzoru określonego w przepisach wydanych na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy.

1) dokumentację indywidualną wewnętrzną w formie:

a) historii zdrowia i choroby,

b) historii choroby,

c) karty segregacyjnej - zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 2 do rozporządzenia,

d) karty zgonu - zgodnie ze wzorem określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 144 ust. 7 ustawy z dnia 28 listopada 2014 r. - Prawo o aktach stanu cywilnego (Dz. U. z 2016 r. poz. 2064, z 2017 r. poz. 1524 oraz z 2018 r. poz. 696),

e) karty oględzin zwłok - zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 3 do rozporządzenia,

f) karty indywidualnej opieki pielęgniarskiej,

g) karty indywidualnej ratownika medycznego - zgodnie ze wzorem określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 11 ust. 12 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. z 2017 r. poz. 2195 oraz z 2018 r. poz. 650),

h) karty wywiadu środowiskowo-rodzinnego,

i) karty uodpornienia - zgodnie ze wzorem określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 17 ust. 10 pkt 6 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi,

j) karty badania profilaktycznego służby medycyny pracy - zgodnie ze wzorem określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 11 ust. 4 ustawy z dnia 27 czerwca 1997 r. o służbie medycyny pracy (Dz. U. z 2014 r. poz. 1184 oraz z 2017 r. poz. 60),

k) karty kontrolnej intensywnego nadzoru dyspanseryzacyjnego - zgodnie ze wzorem określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 67 ust. 7 ustawy z dnia 11 września 2003 r. o służbie wojskowej żołnierzy zawodowych (Dz. U. z 2018 r. poz. 173 i 138),

l) polowej karty ewakuacyjnej TCCC - zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 4 do rozporządzenia,

m) karty rekordera "Trauma Treatment Record (TTR)" - zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 5 do rozporządzenia,

n) formularzy oceny stanu zdrowia po wstrząśnieniu mózgu (formularze MACE) - zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 6 do rozporządzenia,

o) karty informacyjnej dla pacjenta po przebytym wstrząśnieniu mózgu - zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 7 do rozporządzenia,

p) arkusza badania nurka - zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 8 do rozporządzenia,

r) arkusza 4-minutowego badania neurologicznego nurka - zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 9 do rozporządzenia;

2) dokumentację indywidualną zewnętrzną w formie:

a) karty informacyjnej z leczenia szpitalnego, książeczki zdrowia dziecka, skierowania lub zlecenia na świadczenia zdrowotne realizowane poza szpitalem oraz dokumentację dla celów określonych w odrębnych przepisach,

b) skierowania do szpitala lub innego podmiotu,

c) skierowania na badanie diagnostyczne, konsultację lub na leczenie,

d) karty informacyjnej z leczenia szpitalnego,

e) karty ewakuacji medycznej - zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 10 do rozporządzenia,

f) książeczki szczepień, o której mowa w ustawie z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi,

g) zaświadczenia, orzeczenia, opinii lekarskiej,

h) skierowania na turnus leczniczo-profilaktyczny - zgodnie ze wzorem określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 67 ust. 7 ustawy z dnia 11 września 2003 r. o służbie wojskowej żołnierzy zawodowych,

i) kwestionariusza skierowania do wojskowej komisji lekarskiej - zgodnie ze wzorem określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 5 ust. 8 ustawy z dnia 11 września 2003 r. o służbie wojskowej żołnierzy zawodowych,

j) kwestionariusza wywiadu lekarskiego dla żołnierzy zawodowych kierowanych do służby poza granicami państwa - zgodnie ze wzorem określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 67 ust. 7 ustawy z dnia 11 września 2003 r. o służbie wojskowej żołnierzy zawodowych,

k) kwestionariusza wywiadu epidemiologicznego dla żołnierzy zawodowych powracających z misji poza granicami kraju - zgodnie ze wzorem określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 67 ust. 7 ustawy z dnia 11 września 2003 r. o służbie wojskowej żołnierzy zawodowych,

l) kwestionariusza informacji o wykonaniu szczepienia ochronnego - zgodnie z zakresem danych określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 67b ustawy z dnia 11 września 2003 r. o służbie wojskowej żołnierzy zawodowych,

m) formularza zgłoszenia niepożądanego odczynu po szczepieniu innym niż BCG - zgodnie ze wzorem określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 21 ust. 8 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi,

n) formularza zaświadczenia o przeprowadzonym lekarskim badaniu kwalifikacyjnym - zgodnie ze wzorem określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 17 ust. 10 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi,

o) Międzynarodowej Książeczki Szczepień - zgodnie ze wzorem określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 19 ust. 10 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi;

3) dokumentację zbiorczą w formie:

a) księgi głównej przyjęć i wypisów,

b) księgi odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych,

c) księgi przyjęć,

d) księgi raportów lekarskich,

e) księgi raportów pielęgniarskich,

f) księgi konsultacji specjalistycznych,

g) księgi pracowni diagnostycznej,

h) księgi zabiegów,

i) księgi bloku operacyjnego albo sali operacyjnej,

j) księgi szczepień,

k) sprawozdania sanitarno-epidemiologicznego przesyłanego przez lekarzy do Wojskowego Ośrodka Medycyny Prewencyjnej - WOMP - zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 11 do rozporządzenia,

l) sprawozdania z wykonywania szczepień ochronnych wśród żołnierzy i pracowników wojska - zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 12 do rozporządzenia.

2. Dla pacjentów przebywających w docelowej polowej placówce medycznej lub przebywających na danym poziomie pomocy medycznej powyżej 2 godzin tworzy się dokumentację indywidualną wewnętrzną w formie historii choroby.

3. W sytuacjach zdarzeń o charakterze masowym (MASCAL) dopuszcza się ograniczenie ilości tworzonej dokumentacji indywidualnej zewnętrznej. W tej sytuacji tworzy się kopie dokumentów wewnętrznych celem archiwizacji w placówce polowej służby zdrowia, a oryginały są przekazywane wraz z pacjentem do placówek kolejnego poziomu pomocy medycznej jako dokumentacja zewnętrzna (dokumentacja określająca stan pacjenta i wykonane procedury - minimum polowa karta ewakuacyjna TCCC lub karta indywidualna ratownika medycznego, lub karta rekordera "Trauma Treatment Record (TTR)", ewentualnie wyniki badań dodatkowych).

2. Dokumentacja indywidualna zewnętrzna, o której mowa w § 2 ust. 4 pkt 1 i 2, pozostaje w podmiocie, który zrealizował zlecone świadczenie zdrowotne.

3. Podmiot zapewnia odpowiednie warunki zabezpieczające dokumentację przed zniszczeniem, uszkodzeniem lub utratą i dostępem osób nieupoważnionych, a także umożliwiające jej wykorzystanie bez zbędnej zwłoki.

4. Zakończoną dokumentację indywidualną i zbiorczą przechowuje się w archiwum podmiotu, który ją sporządził.

5. Archiwum przechowuje dokumentację podmiotu w układzie:

1) w przychodni, na podstawie numeru kartoteki pacjentów;

2) w szpitalu, na podstawie numeru księgi głównej przyjęć i wypisów.

6. Dopuszcza się archiwizację dokumentacji przez inny podmiot, pod warunkiem zabezpieczenia jej przed zniszczeniem, uszkodzeniem lub utratą i dostępem osób nieupoważnionych.

1) zabezpieczenie dokumentacji przed uszkodzeniem lub utratą;

2) integralność treści dokumentacji i metadanych polegającą na zabezpieczeniu przed wprowadzeniem zmian, z wyjątkiem zmian wprowadzanych w ramach ustalonych i udokumentowanych procedur;

3) stały dostęp do dokumentacji osobom uprawnionym oraz zabezpieczenie przed dostępem osób nieuprawnionych;

4) identyfikację osoby dokonującej wpisu oraz osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych i dokumentowanie dokonywanych przez te osoby zmian w dokumentacji i metadanych;

5) przyporządkowanie cech informacyjnych dla odpowiednich rodzajów dokumentacji, zgodnie z § 14 pkt 4;

6) udostępnienie, w tym przez eksport w postaci elektronicznej dokumentacji albo części dokumentacji będącej formą dokumentacji określonej w rozporządzeniu, w formacie, w którym jest ona przetwarzana (XML albo PDF);

7) eksport całości danych w formacie określonym zgodnie z art. 11 ust. 1a ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia;

8) wydrukowanie dokumentacji w formach określonych w rozporządzeniu.

2. W przypadku wykonania odwzorowania cyfrowego, o którym mowa w ust. 1, dokumentacja dostarczona przez pacjenta jest zwracana pacjentowi albo niszczona w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta.

2. W przypadku gdy dokumentacja prowadzona w postaci elektronicznej jest udostępniana w postaci papierowych wydruków, osoba upoważniona przez podmiot potwierdza ich zgodność z dokumentacją w postaci elektronicznej i opatruje swoim podpisem z podaniem imienia, nazwiska i stanowiska. Dokumentacja wydrukowana powinna umożliwiać identyfikację osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3 lit. a-d.

2. W przypadku braku Polskich Norm przenoszących normy europejskie lub normy innych państw członkowskich Europejskiego Obszaru Gospodarczego przenoszące te normy uwzględnia się:

1) normy międzynarodowe;

2) Polskie Normy;

3) europejskie normy tymczasowe.

1) jest zapewniona jej dostępność wyłącznie dla osób uprawnionych;

2) jest chroniona przed przypadkowym lub nieuprawnionym zniszczeniem;

3) są zastosowane metody i środki ochrony dokumentacji, których skuteczność w czasie ich zastosowania jest powszechnie uznawana.

2. Zabezpieczenie dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej wymaga w szczególności:

1) systematycznego dokonywania analizy zagrożeń;

2) opracowania i stosowania procedur zabezpieczania dokumentacji i systemów ich przetwarzania, w tym procedur dostępu oraz przechowywania;

3) stosowania środków bezpieczeństwa adekwatnych do zagrożeń;

4) bieżącego kontrolowania funkcjonowania wszystkich organizacyjnych i techniczno-informatycznych sposobów zabezpieczenia, a także okresowego dokonywania oceny skuteczności tych sposobów;

5) przygotowania i realizacji planów przechowywania dokumentacji w długim czasie, w tym jej przenoszenia na nowe informatyczne nośniki danych i do nowych formatów danych, jeżeli tego wymaga zapewnienie ciągłości dostępu do dokumentacji.

2. Książeczka zdrowia dziecka wydana przed dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia staje się książeczką zdrowia dziecka, o której mowa w § 55 niniejszego rozporządzenia.

Minister Obrony Narodowej: wz. T. Zdzikot

¹⁾ Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2017 r. poz. 2110, 2217, 2361 i 2434 oraz z 2018 r. poz. 107, 138, 650, 697, 730, 771, 858, 912 i 932.

²⁾ Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Obrony Narodowej z dnia 2 października 2014 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w podmiotach leczniczych utworzonych przez Ministra Obrony Narodowej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. poz. 1508), które na podstawie art. 2 ustawy z dnia 12 czerwca 2015 r. o zmianie ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. poz. 1163) utraciło moc z dniem 29 lutego 2016 r.

Załączniki do rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej 
z dnia 25 kwietnia 2018 r. (poz. 1108)

Załącznik nr 1

KRYTERIA OCENY STOSOWANE PRZY DOKONYWANIU WPISÓW W DOKUMENTACJI DOTYCZĄCYCH CZASU TRWANIA CIĄŻY, PORONIEŃ, URODZEѠŻYWYCH I URODZEѠMARTWYCH

1. Czas trwania ciąży oblicza się w tygodniach, licząc od pierwszego dnia ostatniego normalnego krwawienia miesięcznego. Prawidłowy czas trwania ciąży wynosi 280 dni (40 tygodni) od pierwszego dnia ostatniego krwawienia miesiączkowego cyklu 28-dniowego albo 266 dni (38 tygodni) od dnia owulacji (reguła Naegelego). W przypadku gdy zastosowanie reguły Naegelego nie jest możliwe, czas trwania ciąży ustala się na podstawie wyniku badania ultrasonograficznego.

2. Poronieniem określa się wydalenie lub wydobycie z ustroju matki płodu, który nie oddycha ani nie wykazuje żadnego innego znaku życia, jak czynność serca, tętnienie pępowiny lub wyraźne skurcze mięśni zależnych od woli, jeżeli nastąpiło to przed upływem 22 tygodnia ciąży (21 tygodni i 7 dni).

3. Urodzeniem żywym określa się całkowite wydalenie lub wydobycie z ustroju matki noworodka, niezależnie od czasu trwania ciąży, który po takim wydaleniu lub wydobyciu oddycha lub wykazuje jakiekolwiek inne oznaki życia, takie jak czynność serca, tętnienie pępowiny lub wyraźne skurcze mięśni zależnych od woli, bez względu na to, czy sznur pępowiny został przecięty lub łożysko zostało oddzielone.

4. Urodzeniem martwym określa się całkowite wydalenie lub wydobycie z ustroju matki płodu, jeżeli nastąpiło po upływie 22 tygodnia ciąży, który po takim wydaleniu lub wydobyciu nie oddycha ani nie wykazuje żadnego innego znaku życia, jak czynność serca, tętnienie pępowiny lub wyraźne skurcze mięśni zależnych od woli.

Załącznik nr 2

WZÓR - KARTA SEGREGACYJNA

Załącznik nr 3

WZÓR KARTY OGLĘDZIN ZWŁOK

Załącznik nr 4

WZÓR POLOWEJ KARTY EWAKUACYJNEJ TCCC

Załącznik nr 5

WZÓR KARTY REKORDERA "TRAUMA TREATMENT RECORD (TTR)"

Załącznik nr 6

WZÓR - FORMULARZE OCENY STANU ZDROWIA PO WSTRZĄŚNIENIU MÓZGU (MILITARY ACUTE CONCUSSION EVALUATION - MACE)

Załącznik nr 7

WZÓR - KARTA INFORMACYJNA DLA PACJENTA PO PRZEBYTYM WSTRZĄŚNIENIU MÓZGU

Załącznik nr 8

WZÓR - ARKUSZ BADANIA NURKA

Załącznik nr 9

WZÓR - ARKUSZ 4-MINUTOWEGO BADANIA NEUROLOGICZNEGO NURKA

Załącznik nr 10

WZÓR KARTY EWAKUACJI MEDYCZNEJ

Załącznik nr 11

WZÓR SPRAWOZDANIA SANITARNO-EPIDEMIOLOGICZNEGO PRZESYŁANEGO PRZEZ LEKARZY DO WOJSKOWEGO OŚRODKA MEDYCYNY PREWENCYJNEJ - WOMP

Załącznik nr 12

WZÓR SPRAWOZDANIA Z WYKONANYCH SZCZEPIEŃ OCHRONNYCH WŚRÓD ŻOŁNIERZY I PRACOWNIKÓW WOJSKA