Dziennik Ustaw - rok 2011 nr 278 poz. 1635

Załącznik nr 1

WZÓR – ZBIORCZY WYKAZ NIEZASPOKOJONYCH ROSZCZEŃ PRACOWNICZYCH W OKRESIE POPRZEDZAJĄCYM DZIEŃ NIEWYPŁACALNOŚCI PRACODAWCY

Załącznik A do zbiorczego wykazu niezaspokojonych roszczeń pracowniczych

WYKAZ NIEZASPOKOJONYCH ROSZCZEŃ PRACOWNICZYCH WEDŁUG TYTUŁÓW OKREŚLONYCH W ART. 12 UST. 2 USTAWY Z OKRESÓW POPRZEDZAJĄCYCH DZIEŃ WYSTĄPIENIA NIEWYPŁACALNOŚCI PRACODAWCY

Objaśnienia do zbiorczego wykazu niezaspokojonych roszczeń pracowniczych w okresie poprzedzającym dzień niewypłacalności pracodawcy (wykazu):

¹⁾ Podmiotem składającym zbiorczy wykaz jest pracodawca, likwidator, syndyk lub inna osoba sprawująca zarząd majątkiem pracodawcy, której oznaczenie należy podać.

Przy wypełnianiu wykazu pracodawcy zatrudniający osoby niepełnosprawne uwzględniają składki na ubezpieczenia społeczne tych osób tylko w przypadku, gdy przepisy dotyczące rehabilitacji zawodowej i społecznej osób niepełnosprawnych nakładają na płatnika i ubezpieczonego obowiązek opłacania składek z ich środków własnych.

²⁾ Marszałek województwa właściwy ze względu na siedzibę niewypłacalnego pracodawcy.

³⁾ Wskazać właściwą przesłankę niewypłacalności pracodawcy spośród określonych w art. 3 ust. 1 lub w art. 6 ust. 1 pkt 3, lub w art. 8 ust. 1 ustawy z dnia 13 lipca 2006 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy (Dz. U. Nr 158, poz. 1121, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”.

⁴⁾ Obowiązuje zachowanie zgodności danych w kolumnach 1 i 2 zbiorczego wykazu z załącznikiem A – Wykaz niezaspokojonych roszczeń pracowniczych według tytułów określonych w art. 12 ust. 2 ustawy z okresów poprzedzających dzień wystąpienia niewypłacalności pracodawcy. W kolumnie 2 numer PESEL może być zastąpiony numerem dokumentu stwierdzającego tożsamość. Kolumny od 1 do 19 zbiorczego wykazu oraz kolumny od 1 do 35 załącznika A – wypełnia podmiot określony w pkt 1 objaśnień. Zbiorczy wykaz oraz załącznik A należy sporządzić, ujmując, począwszy od nr 1 liczby porządkowej, osoby pozostające w stosunku pracy w dniu niewypłacalności pracodawcy; następnie osoby, z którymi rozwiązano stosunek pracy:

– w dniu niewypłacalności pracodawcy,

– w kolejnych dniach poprzedzających dzień niewypłacalności pracodawcy (im data rozwiązania stosunku pracy jest bardziej odległa od dnia niewypłacalności pracodawcy, tym na dalszym miejscu w wykazie powinien być ujęty były pracownik).

Przed złożeniem zbiorczego wykazu podmiot zasięga informacji u marszałka województwa o obowiązującej wysokości przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia z poprzedniego kwartału, o którym mowa w pkt 7 objaśnień.

Zgodnie z przepisem art. 13 ustawy, w przypadku gdy zbiorczy wykaz jest składany w związku z niewypłacalnością pracodawcy, która wystąpiła w odniesieniu do niego ponownie, przepisy dotyczące zaspokajania roszczeń ze środków Funduszu nie mogą mieć powtórnie zastosowania do tych samych pracowników w zakresie tych samych roszczeń, przy czym roszczenia z tytułów wymienionych w art. 12 ust. 2 pkt 1, pkt 2 lit. a–c i lit. g oraz pkt 3 ustawy podlegają zaspokojeniu łącznie za okres nie dłuższy niż 3 miesiące. Zatem gdy zbiorczy wykaz jest składany w związku z ponowną niewypłacalnością pracodawcy – w wykazie zbiorczym i w załączniku A należy ujmować wyłącznie osoby, których:

1) roszczenia nie były zaspokajane w przypadku poprzedniej niewypłacalności lub

2) osoby, których łącznie roszczenia z tytułu:

a) wynagrodzenia za pracę,

b) wynagrodzenia za czas niezawinionego przez pracownika przestoju, za czas niewykonywania pracy (zwolnienia od pracy) i za czas innej usprawiedliwionej nieobecności w pracy,

c) wynagrodzenia za czas niezdolności pracownika do pracy wskutek choroby, o którym mowa w art. 92 Kodeksu pracy,

d) wynagrodzenia za czas urlopu wypoczynkowego,

e) dodatku wyrównawczego, o którym mowa w art. 230 i 231 Kodeksu pracy, oraz

f) składek na ubezpieczenia społeczne należnych od pracodawców

– zostały zaspokojone za okres krótszy niż trzy miesiące.

W przypadku osób, o których mowa wyżej w pkt 2, należy w załączniku A stosować numer łamany: liczba porządkowa/liczbę porządkową z wykazu zbiorczego złożonego i zrealizowanego przy poprzedniej niewypłacalności.

⁵⁾ Uwzględnia się osoby objęte definicją pracownika, o której mowa w art. 10 ustawy (z wyłączeniem osób z tej definicji wyłączonych), i osoby, o których mowa w art. 11 ustawy. W wykazie zbiorczym i załączniku A nie uwzględnia się byłych pracowników, z którymi stosunek pracy ustał w okresie dłuższym niż 9 miesięcy poprzedzających datę wystąpienia niewypłacalności pracodawcy. W kolumnie 4 załącznika A należy wskazać datę ustania stosunku pracy pracownika, którego roszczenia pracownicze nie zostały zaspokojone, jeżeli z tą datą wiąże się uprawnienie do otrzymania świadczenia z Funduszu, z uwagi na to, że ustanie stosunku pracy nastąpiło w okresie nie dłuższym niż 9 miesięcy poprzedzających datę wystąpienia niewypłacalności pracodawcy lub w dniu stanowiącym datę wystąpienia niewypłacalności pracodawcy.

⁶⁾ Podać stosunek pracy, inną podstawę prawną świadczenia pracy, z tytułu której powstaje obowiązek ubezpieczenia społecznego.

⁷⁾ Kolumny od 5 do 7 należy wypełniać z uwzględnieniem art. 14 ust. 1 ustawy, stanowiącego, że łączna kwota świadczenia za okres jednego miesiąca nie może przekraczać przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia z poprzedniego kwartału, od dnia jego ogłoszenia przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej „Monitor Polski”, ogłaszanego na podstawie art. 20 pkt 2 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2009 r. Nr 153, poz. 1227, z późn. zm.).

W przypadku ponownego wystąpienia pracodawcy, w odniesieniu do osób, których roszczenia – przy pierwszej niewypłacalności – zostały zaspokojone za okres krótszy niż 3 miesiące, to w kolumnach od 5 do 7 należy wykazywać roszczenia za okres stanowiący dopełnienie do okresu trzymiesięcznego. Należy uwzględniać aktualnie obowiązujące przeciętne wynagrodzenie miesięczne. W przypadku gdy okres dopełnienia nie obejmuje pełnego miesiąca, przeciętne miesięczne wynagrodzenie należy uwzględnić w ułamkowej części tej kwoty, proporcjonalnej do okresu niepełnego miesiąca, za który roszczenia podlegają zaspokojeniu.

W przypadku gdy w załączniku A wystąpią dane dotyczące czterech miesięcy kalendarzowych – w kolumnie 5 (I-miesiąc) należy wpisać dane stanowiące sumę danych z dwu okresów ujętych w dwu osobnych miesiącach kalendarzowych („I miesiącu kalendarzowym” i „IV miesiącu kalendarzowym”) stanowiącą łącznie dane za jeden pełny miesiąc kalendarzowy.

⁸⁾ Kolumnę 8 należy wypełniać z uwzględnieniem art. 14 ust. 2 ustawy, stanowiącego, że kwota świadczenia z tytułu ekwiwalentu pieniężnego za urlop wypoczynkowy, o którym mowa w art. 171 § 1 Kodeksu pracy, należnego za rok kalendarzowy, w którym ustał stosunek pracy, nie może przekraczać kwoty przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia, o którym mowa w pkt 7 objaśnień.

⁹⁾ Kolumny 9 i 10 należy wypełnić z uwzględnieniem art. 14 ust. 3 ustawy, stanowiącego, że wypłata świadczenia z tytułu odszkodowania z tytułu skrócenia okresu wypowiedzenia, o którym mowa w art. 361 § 1 Kodeksu pracy, nie może przekraczać kwoty przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia, o którym mowa w pkt 7 objaśnień, lub jego wielokrotności, w przypadku gdy wymiar świadczenia stanowi wielokrotność wynagrodzenia stanowiącego podstawę do jego ustalenia.

¹⁰⁾ Kolumny od 9 do 13 wykazu zbiorczego oraz kolumny od 30 do 34 załącznika A wypełnić z uwzględnieniem postanowień art. 12 ust. 5 ustawy, że świadczenia z tytułu niewypłaconych odpraw, a także odszkodowań, są zaspokajane ze środków Funduszu, gdy rozwiązanie stosunku pracy nastąpiło w okresie nie dłuższym niż 9 miesięcy poprzedzających dzień wystąpienia niewypłacalności pracodawcy lub w dniu stanowiącym datę wystąpienia niewypłacalności pracodawcy.

¹¹⁾ W kolumnie 15 należy wpisać kwotę stanowiącą podstawę wymiaru składek na ubezpieczenia społeczne ustaloną odpowiednio od kwot wykazanych w kolumnach 5–8, które zgodnie z przepisami ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2009 r. Nr 205, poz. 1585, z późn. zm.) oraz z przepisami rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 18 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad ustalania podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe (Dz. U. Nr 161, poz. 1106, z późn. zm.) stanowią podstawę wymiaru tych składek. W kolumnach od 16 do 19 wpisać kwoty składek na ubezpieczenia społeczne, o których mowa w art. 12 ust. 2 pkt 3 tej ustawy, finansowanych ze środków pracodawcy. Należy też uwzględnić obowiązującą pracodawcę stopę procentową składki na ubezpieczenie wypadkowe z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych, zgodnej z ustawą z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. z 2009 r. Nr 167, poz. 1322, z późn. zm.).

¹²⁾ Kolumny od 20 do 22 zbiorczego wykazu wypełnia marszałek województwa, po stwierdzeniu, że łączna kwota należnych świadczeń z Funduszu wykazana w kolumnie 14 została ustalona zgodnie z postanowieniami ustawy, a kwoty składek wykazane w kolumnach od 16 do 19 nie budzą zastrzeżeń:

– w kolumnie 20 wpisać kwotę z kolumny 14,

– w kolumnie 21 wpisać kwotę z kolumny 16.

W kolumnie 22 wpisać sumę kwot z kolumn 20 i 21.

¹³⁾ Kolumny od 23 do 30 wykazu wypełnia podmiot określony w pkt 1 objaśnień, po otrzymaniu dwóch egzemplarzy wykazu, o którym mowa w § 5 rozporządzenia.

Zaliczkę na podatek dochodowy od osób fizycznych oblicza się zgodnie z postanowieniami ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 51, poz. 307, z późn. zm.), w tym po odliczeniu kwot składek na ubezpieczenia emerytalne, rentowe i chorobowe – wykazanych w kolumnach od 26 do 28 – finansowanych ze środków ubezpieczonego, ustalonych odpowiednio od kwot wykazanych w kolumnie 20. Kwoty składek na ubezpieczenia emerytalne, rentowe i chorobowe, analogicznie jak zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych i składki na ubezpieczenie zdrowotne – z kwoty zatwierdzonej do wypłaty, wykazanej w kolumnie 20 pobiera i odprowadza do odpowiednich instytucji podmiot, na konto którego zostały przekazane środki z Funduszu.

Przy ustalaniu składek, wykazywanych w kolumnach od 26 do 28, nalicza się je od kwot wykazanych w kolumnie 20 odpowiednio, tj. po uwzględnieniu:

– zasady określonej w art. 19 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych, że składki na ubezpieczenia emerytalne i rentowe od wnioskowanych do zaspokojenia ze środków Funduszu świadczeń nalicza się tym pracownikom, którzy nie osiągnęli w bieżącym roku kwoty ograniczenia rocznej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe, na dany rok kalendarzowy,

– postanowień ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych oraz przepisów rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 18 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad ustalania podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe, tj. od kwot stanowiących podstawę wymiaru składek.

W kolumnie 23 należy wpisać kwotę zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, obliczoną odpowiednio (tj. po odliczeniu kwot składek na ubezpieczenia społeczne finansowanych ze środków ubezpieczonego/pracownika) od kwoty świadczeń wykazanej w kolumnie 20, po odliczeniu, zgodnie z art. 95 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.) – wykazanej w kolumnie 23 – kwoty składki na ubezpieczenie zdrowotne.

Odliczeniu od podatku podlega kwota nieprzekraczająca stopy procentowej tej składki określonej w art. 27b ust. 2 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 51, poz. 307, z późn. zm.).

W kolumnie 25 wpisać kwotę składki na ubezpieczenie zdrowotne, finansowanej przez ubezpieczonego – stanowiącą różnicę pomiędzy obowiązującą wysokością składki na ubezpieczenie zdrowotne, odpowiadającą stopie procentowej tej składki określonej w art. 79 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, a wysokością składki odpowiadającą stopie procentowej tej składki określonej w art. 27b ust. 2 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych.

¹⁴⁾ W kolumnie 24 wpisać kwotę obliczoną według stopy procentowej określonej w art. 27b ust. 2 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych.

¹⁵⁾ W kolumnie 30 wpisać kwotę stanowiącą różnicę pomiędzy kwotą z kolumny 20 a sumą kwot potrąceń z kolumn: od 23 do 29. Potrącenia wykazane w kolumnach od 23 do 29 pobiera i odprowadza do odpowiednich instytucji podmiot, na konto którego zostały przekazane środki z Funduszu.

¹⁶⁾ Reprezentacja podmiotu składającego zgodna z zasadami obowiązującymi przy zaciąganiu zobowiązań cywilnoprawnych.

¹⁷⁾ Wynagrodzenia, określone w art. 12 ust. 2 pkt 1 i pkt 2 lit. a, b i c ustawy, oraz dodatki wyrównawcze, określone w art. 12 ust. 2 pkt 2 lit. g ustawy, oraz odprawy pieniężne, o których mowa w art. 12 ust. 2 pkt 2 lit. d ustawy, przysługujące na podstawie przepisów ustawy z dnia 13 marca 2003 r. o szczególnych zasadach rozwiązywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn niedotyczących pracowników (Dz. U. Nr 90, poz. 844, z późn. zm.), a także ekwiwalent pieniężny za urlop wypoczynkowy, o którym mowa w art. 12 ust. 2 pkt 2 lit. e ustawy, i odszkodowania, o których mowa w art. 12 ust. 2 pkt 2 lit. f ustawy, wykazuje się w załączniku A do zbiorczego wykazu w kwotach brutto należnych, a niewypłaconych pracownikom.

Załącznik A stanowi wyciąg z dokumentów źródłowych dotyczących niezaspokojonych roszczeń pracowniczych według tytułów określonych w art. 12 ust. 2 ustawy, a wynagrodzenia wykazywane w załączniku A w kolumnach od 5 do 9, od 11 do 15 i od 17 do 21 obejmują:

w – wynagrodzenie za pracę,

wp – wynagrodzenie za czas niezawinionego przez pracownika przestoju, o którym mowa w art. 81 § 2 Kodeksu pracy, wynagrodzenie za czas niewykonywania pracy (zwolnienia od pracy), o którym mowa w art. 81 § 1 Kodeksu pracy, oraz wynagrodzenie za czas innej usprawiedliwionej nieobecności w pracy – przysługujące pracownikowi na podstawie powszechnie obowiązujących przepisów prawa pracy,

z – wynagrodzenie za czas niezdolności do pracy wskutek choroby, o którym mowa w art. 92 Kodeksu pracy i w art. 18 ust. 2 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych,

wu – wynagrodzenie za czas urlopu wypoczynkowego, przypadającego w okresie, o którym mowa w art. 12 ust. 3 ustawy,

dw – dodatek wyrównawczy, o którym mowa w art. 230 i 231 Kodeksu pracy.

W przypadku ponownego wystąpienia niewypłacalności pracodawcy, w odniesieniu do osób, których roszczenia – przy pierwszej niewypłacalności – zostały zaspokojone za okres krótszy niż 3 miesiące, w załączniku A należy wykazywać wyłącznie roszczenia za okres stanowiący dopełnienie do okresu trzymiesięcznego.

Ekwiwalent za urlop, wykazywany w załączniku A, w kolumnie 29 obejmuje ekwiwalent pieniężny za urlop wypoczynkowy, o którym mowa w art. 171 § 1 Kodeksu pracy, należny za rok kalendarzowy, w którym ustał stosunek pracy.

Roszczenie wykazywane w załączniku A, w kolumnach 30 i 31 obejmuje odszkodowanie za skrócenie okresu wypowiedzenia, o którym mowa w art. 361 § 1 Kodeksu pracy.

¹⁸⁾ Uzupełnić o nazwę miesiąca, w przypadku gdy należności obejmują okres pełnego miesiąca kalendarzowego; w przeciwnym przypadku podać również przedział czasu w danym miesiącu kalendarzowym, który obejmują wykazywane należności. Wypełnić z uwzględnieniem postanowień art. 12 ust. 3 ustawy, że wynagrodzenia, określone w art. 12 ust. 2 pkt 1 i pkt 2 lit. a, b i c ustawy, oraz dodatki, o których mowa w art. 12 ust. 2 pkt 2 lit. G ustawy, są zaspokajane ze środków Funduszu za okres nie dłuższy niż 3 miesiące poprzedzające dzień wystąpienia niewypłacalności pracodawcy albo za okres nie dłuższy niż 3 miesiące poprzedzające dzień ustania stosunku pracy, jeżeli ustanie stosunku pracy przypada w czasie nie dłuższym niż 9 miesięcy poprzedzających dzień wystąpienia niewypłacalności pracodawcy lub w tym dniu.

Przez „okres nie dłuższy niż 3 miesiące” należy rozumieć nie więcej niż trzy pełne miesiące kalendarzowe lub dwa pełne miesiące kalendarzowe i sumę dwu okresów w dwu osobnych miesiącach kalendarzowych stanowiącą łącznie jeden (trzeci) miesiąc kalendarzowy.

Przez „I miesiąc kalendarzowy” należy rozumieć miesiąc kalendarzowy, w którym wystąpił dzień niewypłacalności pracodawcy (w przypadku osób pozostających w zatrudnieniu w tym dniu), lub miesiąc kalendarzowy, w którym nastąpiło rozwiązanie stosunku pracy.

Przez „II miesiąc kalendarzowy” należy rozumieć miesiąc poprzedzający „I miesiąc kalendarzowy”.

Przez „III miesiąc kalendarzowy” należy rozumieć miesiąc poprzedzający „II miesiąc kalendarzowy”.

Przez „IV miesiąc kalendarzowy” należy rozumieć miesiąc poprzedzający „III miesiąc kalendarzowy”, który wystąpi tylko w przypadku, gdy dzień niewypłacalności pracodawcy lub dzień rozwiązania stosunku pracy – wystąpi w innym dniu niż ostatni dzień „I miesiąca kalendarzowego”.

Objaśnienia do wykazu uzupełniającego niezaspokojonych roszczeń pracowniczych w okresie po dniu niewypłacalności pracodawcy (wykazu uzupełniającego):

¹⁾ Podmiotem składającym jest pracodawca, likwidator, syndyk lub inna osoba sprawująca zarząd majątkiem pracodawcy, której oznaczenie należy podać.

²⁾ Marszałek województwa właściwy ze względu na siedzibę niewypłacalnego pracodawcy.

³⁾ Wskazać właściwą przesłankę niewypłacalności pracodawcy spośród określonych w art. 3 ust. 1 lub w art. 6 ust. 1 pkt 3, lub w art. 8 ust. 1 ustawy z dnia 13 lipca 2006 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy (Dz. U. Nr 158, poz. 1121, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”.

⁴⁾ Jeżeli w wykazie uzupełniającym zostaje ujęta – w związku z rozwiązaniem stosunku pracy po dniu wystąpienia niewypłacalności pracodawcy – osoba, która była uprzednio objęta zbiorczym wykazem (z tytułu wynagrodzeń za okres nie dłuższy niż trzy ostatnie miesiące poprzedzające dzień wystąpienia niewypłacalności pracodawcy), należy w wykazie uzupełniającym stosować numer łamany: liczba porządkowa/pozycję wykazu zbiorczego. W kolumnie 2 numer PESEL może być zastąpiony numerem dokumentu stwierdzającego tożsamość.

⁵⁾ Uwzględnia się osoby objęte definicją pracownika, o której mowa w art. 10 ustawy (nie należy uwzględniać osób wyłączonych z tej definicji), i osoby, o których mowa w art. 11 ustawy. W kolumnie 4 należy wskazać datę ustania stosunku pracy pracownika, którego roszczenia pracownicze nie zostały zaspokojone.

⁶⁾ Stosunek pracy, inna podstawa prawna świadczenia pracy, z tytułu której powstaje obowiązek ubezpieczenia społecznego.

⁷⁾ Kolumny od 12 do 16 należy wypełniać z uwzględnieniem art. 14 ust. 3 ustawy, stanowiącego, że kwota świadczenia za okres jednego miesiąca nie może przekraczać przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia z poprzedniego kwartału, od dnia jego ogłoszenia przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej „Monitor Polski”, ogłaszanego na podstawie art. 20 pkt 2 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2009 r. Nr 153, poz. 1227, z późn. zm.). W przypadku gdy wymiar świadczenia stanowi wielokrotność jednomiesięcznego wynagrodzenia, stanowiącego podstawę do jego ustalenia (odprawa dwu- lub trzymiesięczna; odszkodowanie dwumiesięczne), kwota świadczenia nie może przekroczyć odpowiedniej wielokrotności powyższego przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia z poprzedniego kwartału.

⁸⁾ Wypełnić z uwzględnieniem art. 12 ust. 5 ustawy, stanowiącym, że świadczenia z tytułu niewypłaconych odpraw i odszkodowań są zaspokajane ze środków Funduszu, gdy rozwiązanie stosunku pracy nastąpiło w okresie nie dłuższym niż 4 miesiące następujące po dniu wystąpienia niewypłacalności pracodawcy.

⁹⁾ Kolumny od 1 do 17 wykazu uzupełniającego wypełnia podmiot określony w pkt 1 objaśnień. Przed złożeniem wykazu uzupełniającego podmiot zasięga informacji u marszałka województwa o obowiązującej wysokości przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia z poprzedniego kwartału, o którym mowa w pkt 7 objaśnień.

¹⁰⁾ Kolumnę 18 wykazu uzupełniającego wypełnia marszałek województwa, po stwierdzeniu, że łączna kwota należnych świadczeń z Funduszu wykazana w kolumnie 17 została ustalona zgodnie z postanowieniami ustawy.

¹¹⁾ Kolumny od 19 do 21 wykazu uzupełniającego wypełnia podmiot określony w pkt 1 objaśnień, po otrzymaniu dwóch egzemplarzy wykazu, o którym mowa w § 5 rozporządzenia.

¹²⁾ W kolumnie 21 wpisać kwotę stanowiącą różnicę między kwotą z kolumny 18 i kwotą stanowiącą sumę potrąceń z kolumn 19 i 20.

¹³⁾ Reprezentacja podmiotu składającego zgodna z zasadami obowiązującymi do zaciągania zobowiązań cywilnoprawnych.