Dziennik Ustaw - rok 2001 nr 83 poz. 903

Na podstawie art. 41 ust. 2 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza (Dz. U. z 1997 r. Nr 28, poz. 152 i Nr 88, poz. 554, z 1998 r. Nr 106, poz. 668 i Nr 162, poz. 1115, z 1999 r. Nr 60, poz. 636 i Nr 64, poz. 729 oraz z 2000 r. Nr 12, poz. 136, Nr 60, poz. 698, Nr 94, poz. 1037 i Nr 120, poz. 1268) zarządza się, co następuje:

2. Lekarz, o którym mowa w ust. 1, prowadzi również inną dokumentację medyczną w zakresie wynikającym z odrębnych przepisów.

2. Dokumentem medycznym, o którym mowa w ust. 1, jest każdy fizycznie wyodrębniony nośnik informacji, który zawiera co najmniej:

1) oznaczenie pacjenta, którego stanu zdrowia lub udzielanych świadczeń zdrowotnych dokument dotyczy, pozwalające na ustalenie jego tożsamości,

2) oznaczenie lekarza, który sporządził dokument,

3) dane odnoszące się do stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych świadczeń zdrowotnych,

4) datę sporządzenia.

2. Dokumentacją wewnętrzną jest historia zdrowia i choroby.

3. Dokumentacją zewnętrzną są: skierowania do szpitala lub innego zakładu opieki zdrowotnej, skierowania na badania diagnostyczne i konsultacje, karta przebiegu ciąży, zaświadczenia, orzeczenia i opinie lekarskie oraz inne dokumenty o podobnym charakterze i przeznaczeniu.

1) zachowania selektywności dostępu do zbioru informacji,

2) zabezpieczenia zbioru informacji przed dostępem osób nieuprawnionych,

3) zabezpieczenia zbioru informacji przed zniszczeniem,

4) sporządzania zbioru informacji w zakresie pozwalającym na prowadzenie dokumentacji w formie pisemnej,

5) sporządzania i przechowywania podpisanych przez lekarza wydruków.

2. Dokument medyczny włączony do dokumentacji wewnętrznej nie może być z niej usunięty.

1) identyfikujące pacjenta:

a) nazwisko i imię (imiona),

b) datę urodzenia,

c) oznaczenie płci,

d) adres zameldowania, zamieszkania lub pobytu,

e) numer PESEL — jeżeli został nadany, a w przypadku noworodka — numer PESEL matki,

2) identyfikujące lekarza udzielającego świadczeń zdrowotnych oraz lekarza kierującego:

a) nazwisko i imię,

b) numer prawa wykonywania zawodu, a w przypadku lekarza wykonującego zawód w formie indywidualnej praktyki lekarskiej, indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej lub grupowej praktyki lekarskiej — również numer wpisu do rejestru, prowadzonego przez właściwą okręgową radę lekarską,

c) podpis lekarza,

3) o ogólnym stanie zdrowia i istotnych chorobach oraz problemach medycznych pacjenta,

4) o poradach ambulatoryjnych lub wizytach domowych,

5) ocenę środowiskową, z zastrzeżeniem ust. 5.

2. Część historii zdrowia i choroby dotycząca ogólnego stanu zdrowia i istotnych chorób oraz problemów medycznych zawiera informacje o:

1) przebytych poważnych chorobach,

2) chorobach przewlekłych,

3) pobytach w szpitalu,

4) zabiegach chirurgicznych,

5) szczepieniach i stosowanych surowicach,

6) uczuleniach,

7) obciążeniach dziedzicznych.

3. Część historii zdrowia i choroby dotycząca porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych zawiera:

1) datę porady ambulatoryjnej lub wizyty domowej,

2) dane z wywiadu i badania przedmiotowego,

3) informację o zleconych badaniach diagnostycznych lub konsultacjach,

4) adnotacje o zleconych zabiegach, przepisanych lekach lub materiałach medycznych,

5) wyniki badań diagnostycznych lub konsultacji,

6) opis udzielonych świadczeń zdrowotnych,

7) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu,

8) adnotacje o orzeczonym okresie czasowej niezdolności do pracy,

9) dane identyfikujące lekarza zgodnie z ust. 1 pkt 2.

4. Część historii zdrowia i choroby dotycząca oceny środowiskowej zawiera informacje uzyskane na podstawie wywiadu, w tym:

1) zawód wykonywany oraz zagrożenia w środowisku pracy, orzeczenie o zaliczeniu do stopnia niepełnosprawności albo inne orzeczenie traktowane na równi z tym orzeczeniem,

2) zagrożenia zdrowia w miejscu zamieszkania.

5. Informacje wymienione w ust. 4 są wpisywane do dokumentacji, jeżeli mają znaczenie dla oceny stanu zdrowia pacjenta.

1) identyfikujące:

a) kobietę w ciąży, zgodnie z § 9 ust. 1 pkt 1,

b) lekarza udzielającego świadczeń zdrowotnych, zgodnie z § 9 ust. 1 pkt 2,

2) o ogólnym stanie zdrowia,

3) o poradach ambulatoryjnych lub wizytach domowych.

2. W części karty przebiegu ciąży, zawierającej informacje o ogólnym stanie zdrowia, lekarz dokonuje wpisów zgodnie z § 9 ust. 2 oraz dodatkowo zamieszcza:

1) grupę krwi,

2) datę ostatniej miesiączki,

3) przybliżony termin porodu,

4) masę ciała przed ciążą lub w momencie rozpoznania ciąży,

5) wzrost,

6) liczbę ciąż i porodów, z uwzględnieniem sposobu ich zakończenia,

7) czynniki ryzyka dla przebiegu ciąży i porodu, z uwzględnieniem powikłań ciąż i porodów przebytych,

8) opis wyniku badania ginekologicznego w momencie rozpoznania ciąży,

9) datę rozpoznania ciąży — datę pierwszej wizyty w związku z ciążą,

10) wyniki badań diagnostycznych zleconych w związku z zajściem w ciążę.

3. W części karty przebiegu ciąży, zawierającej informacje o poradach ambulatoryjnych lub wizytach domowych, lekarz dokonuje wpisów, zgodnie z § 9 ust. 3, oraz wpisuje dodatkowo ocenę czynników ryzyka dla przebiegu ciąży i porodu.

2. Kolejne wpisy sporządza się w porządku chronologicznym, zaznaczając koniec każdego wpisu.

3. Każdy wpis do dokumentacji musi być opatrzony datą wpisu oraz podpisem lekarza.

4. Wpis dokonany w dokumentacji nie może być z niej usunięty, a jeśli został dokonany błędnie, powinien być skreślony oraz opatrzony datą skreślenia i podpisem lekarza.

5. Każdą stronę dokumentacji indywidualnej oznacza się co najmniej imieniem i nazwiskiem pacjenta.

2. Dokumentacja zewnętrzna, w postaci zleceń lub skierowań, pozostaje u lekarza, który zrealizował zlecane świadczenie zdrowotne.

3. Dokumentacja jest przechowywana w sposób zapewniający jej poufność, zabezpieczenie przed dostępem osób nieupoważnionych oraz przed zniszczeniem lub zagubieniem.

2. W przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia, dokumentację przechowuje się przez okres 30 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym nastąpił zgon.

3. W przypadku zaprzestania wykonywania zawodu lekarza poza zakładem opieki zdrowotnej, kopia dokumentacji może zostać wydana na wniosek: pacjenta, jego przedstawiciela ustawowego, osoby upoważnionej przez pacjenta, a w razie jego śmierci — osoby upoważnionej przez pacjenta do uzyskiwania dokumentacji w przypadku jego zgonu, za pokwitowaniem; o możliwości wydania dokumentacji lekarz jest obowiązany poinformować pacjenta albo te osoby.

4. Po upływie okresów wymienionych w ust. 1 i 2 dokumentację niszczy się, z zastrzeżeniem ust. 5, w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta, którego dotyczyła.

5. Dokumentacja przewidziana do zniszczenia może zostać wydana na wniosek: pacjenta, jego przedstawiciela ustawowego, osoby upoważnionej przez pacjenta, a w razie jego śmierci — osoby upoważnionej przez pacjenta do uzyskiwania dokumentacji w przypadku jego zgonu, za pokwitowaniem; o możliwości wydania dokumentacji lekarz jest obowiązany poinformować pacjenta albo te osoby.

2. Udostępnienie dokumentacji następuje na wniosek: pacjenta, jego przedstawiciela ustawowego, osoby upoważnionej przez pacjenta lub uprawnionych podmiotów w rozumieniu odrębnych przepisów, a w razie jego śmierci — osoby upoważnionej przez pacjenta do uzyskiwania dokumentacji w przypadku jego zgonu.

3. Lekarz jest obowiązany wyjaśnić w sposób przystępny i zrozumiały treść wpisów zawartych w dokumentacji.

2. W razie wydania oryginałów dokumentacji należy pozostawić kopię wydanej dokumentacji.

3. Udostępnienie dokumentacji wewnętrznej następuje w sposób zapewniający zachowanie ochrony danych osobowych, za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, jeżeli udostępnia się oryginał dokumentacji.

Minister Zdrowia: G. Opala