Dzienniki Urzędowe - rok 2017 poz. 493

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z § 1 zarządzenia nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 12 lipca 2015 r. na szybowcu SZD-48 Jantar Std 2 +, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „H4 – Błędy proceduralne”
oraz „H2 – Brak kwalifikacji”.

2. Opis okoliczności wypadku lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych, zwaną dalej „PKBWL”, do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

Przez ponad 2 godziny pilot wykonywał lot nad obszarami leśnymi, odzyskując wysokość w kolejnych kominach termicznych dających mocne noszenia (nawet do + 4m/s). Zdaniem PKBWL około godziny 15:30 noszenia termiczne zaczęły słabnąć, na co nie zwrócił uwagi pilot szybowca który nadal poszukiwał mocnych noszeń, a te słabe pomijał.

Zdaniem PKBWL na wysokości około 600 m pilot odchyla kierunek lotu w kierunku na miejscowość Nowa Dąbia, gdzie wcześniej nabierał wysokości w silnym noszeniu. Na wysokości około 400 m, lecąc pod wiatr stwierdził, że doleci tam na zbyt małej wysokości, odchylił więc lot w stronę lotniska w Dęblinie. Na wysokości około 300 m pilot stwierdził, że do lotniska nie doleci, jednak zamiast wybrać odpowiednie pole i wykonać lądowanie w terenie przygodnym, kontynuował lot w kierunku lasów na południu. Zdaniem PKBWL, pod wpływem silnego stresu pilot zaczął działać nerwowo. Na wysokości około 200 m, gdy napotykał noszenie (do + 3,5 m/s, prawdopodobnie mocno niestabilne), zaczął krążyć w prawo, wychodząc poza jego obręb. Mając w zasięgu lotu kilka pól nadających się do przygodnego lądowania pilot skierował szybowiec ponownie na południe. Na wysokości około 80 m wykonał dwa okrążenia, próbując wycentrować kolejne słabe noszenie termiczne. Chwilę później wykonał jeszcze jedno okrążenie na wysokości około 50 m, w trakcie którego przeciągnął szybowiec, który zaczął wykonywać autorotację. Pilot ją zatrzymał, dokręcił zakręt na południe i nad polem, które nadawałoby się do przygodnego lądowania (wymiary 460 x 150 m) na wysokości około 37 m, wykonał zakręt o 180° w prawo, kierując szybowiec w stronę lasu. W trakcie tego zakrętu szybowiec ponownie został przeciągnięty i zaczął autorotację, ale pilot ponownie ją zatrzymał. Na wysokości 18 m wykonał kolejny zakręt w lewo o 180°. W trakcie zakrętu szybowiec zderzył się z ziemią.

Zdaniem PKBWL, gdy szybowiec znajdował się nad polem nadającym się do przygodnego lądowania, pilot zauważył druty linii energetycznej przebiegające w poprzek w połowie jego długości i stwierdził, że nie wystarczy mu miejsca do lądowania, jeśli przeleci nad drutami. Postanowił wykonać dwa zakręty po 180° (w prawo, następnie w lewo), aby wylądować pod drutami. Zdaniem PKBWL w trakcie wykonywania drugiego zakrętu na wysokości 18 m, aby nie zahaczyć lewym skrzydłem o ziemię, pilot musiał zmniejszać przechylenie szybowca, powodując duży wyślizg (na lewym skrzydle nie było śladów jego zetknięcia się z ziemią). W konsekwencji doprowadził do przeciągnięcia i zderzenia się szybowca z ziemią w pierwszej fazie korkociągu (wskazuje na to duży kąt, pod jakim szybowiec uderzył w ziemię jak i kierunek rotacji po zderzeniu).

W wyniku zderzenia pilot odniósł ciężkie obrażenia ciała. Służby ratownicze zostały powiadomione przez mieszkańca miejscowości Cezaryn. Pilot został odtransportowany śmigłowcem LPR do Szpitala Klinicznego nr 4 w Lublinie. W krwi pilota nie stwierdzono śladów alkoholu etylowego.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Błąd pilota polegający na podjęciu zbyt późno decyzji o lądowaniu w terenie przygodnym.

Okoliczności sprzyjające zaistnieniu zdarzenia: niewielkie doświadczenie pilota w lotach na szybowcu Jantar Std 2. Od momentu uzyskania uprawnień do lotów na szybowcu Jantar Std w roku 2012, pilot wykonał 14 lotów na tym typie szybowca, z czego trzy w 2015 r.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.

Komentarz PKBWL:

Zdaniem PKBWL, przy niewielkiej aktywności lotniczej każdy pilot powinien pamiętać o zachowaniu większego marginesu bezpieczeństwa w lotach. Przy niewielkiej ilość lotów i niewielkim rocznym nalocie pilot właściwie ciągle wznawia nawyki, dlatego powinien brać to pod uwagę planując swoje loty i siadając za sterami wymagającego w pilotażu szybowca.