Dzienniki Urzędowe - rok 2017 poz. 488

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z § 1 zarządzenia nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 10 czerwca 2016 r na paralotni NEMO 2 klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „H4 – Błędy proceduralne”.

2. Opis okoliczności wypadku lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

W dniu 28 lutego 2016 r. około godziny 15.30 na miejsce startu przybyło trzech pilotów. Wszyscy piloci mieli wykonać lot pierwszy raz z tego stanowiska. Przed startem, żeby zorientować się w specyfice miejsca piloci wykonali telefon do „miejscowego” pilota. Z jego relacji, przy opisanej sile/kierunku wiatru należało się spodziewać noszeń żaglowych na południowo-zachodniej części wzniesienia, u samej jego podstawy. Po starcie pilot początkowo kierował się na południe w kierunku lądowiska. Wyczuwalne były chwilowe noszenia rzędu 1 m/s. Gdy pilot zbliżył się do podstawy wzniesienia skręcił w kierunku wschód i kierował się w miejsce gdzie, zgodnie z pozyskaną przed startem informacją, spodziewał się noszeń żaglowych. Z uwagi na zbyt małą wysokość z miejsca, w którym się znalazł pilot nie był wstanie dolecieć do planowanego miejsca lądowania. Jego wysokość ciągle malała, a przewidywanych noszeń nie odnalazł.

Z uwagi na fakt, że do miejsca awaryjnego lądowania nie było możliwości dolotu, a w rejonie znajdowania się paralotni występowały przeszkody w postaci: linii energetycznych, zabudowań, drogi, jeziora i drzew, pilot podjął decyzję o wykonaniu lądowania w drzewach.

W trakcie podchodzenia do lądowania paralotnia zahaczyła o pierwsze gałęzie drzew co doprowadziło do zmiany trajektorii lotu i w konsekwencji do upadku pilota na drogę asfaltową.

Pilot odniósł poważne obrażenia w postaci złamania ręki oraz skomplikowanego złamania śródstopia.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Błąd w zakresie planowania lotu, polegający na zbyt optymistycznym założeniu występowania noszeń w określonym obszarze, co doprowadziło do utraty możliwości dolotu do założonego miejsca lądowania i konieczności lądowania na przeszkodach terenowych.

Okolicznością sprzyjającą było niewielkie doświadczenie pilota, które leżało u podstaw bezkrytycznego przyjęcia informacji dotyczących lokalnych warunków wykonywania lotów żaglowych i założeniu, że na pewno uda mu się odnaleźć obszar noszeń.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.