Dzienniki Urzędowe - rok 2017 poz. 445

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 17 sierpnia 2015 r., na samolocie Bombardier DHC-8-Q400, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik techniczny”
w grupie przyczynowej: „T11 – Uszkodzenie systemów hydraulicznych”
oraz
„Czynnik organizacyjny”
w grupie przyczynowej: „O10 – Obsługa techniczna”.

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

Trzy minuty po starcie z WAW pojawiła się sygnalizacja „#1 HYD FLUID HOT”. Po 3 minutach równocześnie, pojawiły się kolejne sygnalizacje: #1 HYD ISOL VLV + #1 ENG HYD PUMP + ROLL SPLR INBD HYD. Załoga rozpoznała usterkę jako „No 1 ENG HYDRAULIC PUMP FAILURE”. HYD FLUID LEVEL wynosił 100% a HYD PRESS #1 0 psi. Załoga przerwała wznoszenie na poziomie FL110 i podjęła decyzję o powrocie na lotnisko w WAW. O zawróceniu samolotu poinformowano szefową pokładu, a następnie pasażerów. Podczas wektorowania do podejścia ILS 11, załoga wykonała „#1 ENG HYD PUMP ABNORMAL CHECKLIST”. Na podejściu końcowym, około 14NM od progu pasa, wszystkie systemy były zresetowane – świeciła się tylko sygnalizacja „#1 ENG HYD PUMP”. 10 NM od pasa samolot był w konfiguracji do lądowania. Lądowanie przebiegło bez zakłóceń.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

Bezpośrednią przyczyną zdarzenia było uszkodzenie pompy hydraulicznej oraz opiłki w #1 HYD PRESSURE/RETURN/CASE DRAIN FILTERS. Prawdopodobną przyczyną usterki pompy hydraulicznej EDP było niewłaściwe przeprowadzenie czynności obsługowych w dniu 24.07.2015 r. przez personel organizacji obsługowej. Podczas wykonywania niestandardowej procedury usuwania usterki systemu wskazań ciśnienia hydraulicznego, nie zaślepiono odłączanej linii CASE DRAIN i doszło do wycieku płynu hydraulicznego, w konsekwencji czego pompa hydrauliczna pracowała na sucho (bez smarowania), co doprowadziło do jej uszkodzenia i późniejszego zatarcia. W dniu 20.08.2015 r. wykryto dalsze uszkodzenia w instalacji hydraulicznej samolotu. Stwierdzono wyciek płynu hydraulicznego z HYD SYSTEM NOl RESERVOIR w ilości około 1 kropli na sekundę. Zbiornik został wymieniony zgodnie z AMM 29-11-16-000801 and 29-11-16-400-801 REV.51. Ponadto podczas sprawdzania instalacji wykryto niewłaściwe wskazania ciśnienia STBY.

Zastosowane środki profilaktyczne:

Personel techniczny organizacji obsługowej został pouczony, a także przeprowadzono rozmowę z osobami bezpośrednio zaangażowanymi w incydent. Zdarzenie jest w trakcie badania przez Dział Quality organizacji obsługowej. W przypadku otrzymania wyników badania oraz podjętych działań profilaktycznych raport zostanie otworzony i uzupełniony.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.