Dzienniki Urzędowe - rok 2017 poz. 425

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 27 października 2015 r. na samolocie Boeing 787, klasyfikuję do kategorii:

"Czynnik techniczny"
w grupie przyczynowej: "T12 – Inne".

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

Podczas początkowego zniżania, pojawiły się wahania mocy silnika nr 1 (silnik lewy) a następnie pojawiła się sygnalizacja ENGINE SURE L na EICAS (Engine Instrument and Crew Alerting System). Załoga zredukowała moc do poziomu zaniknięcia sygnalizacji. Wykonano listę kontrolną i kontynuowano zniżanie. Kapitan rejsu omówił zdarzenie w Komisji Badania Zdarzeń Lotniczych użytkownika stwierdzając, że na stronie STATUS pojawiły się ostrzeżenia EEC (Engine Electronic Control) najpierw ENGINE 1 a następnie ENGINE 1+2. Kapitan złożył raport ASR (Air Safety Report).

W trakcie badania zdarzenia:

1. Przeanalizowano zapis rejsu pod względem wystąpienia nieprawidłowości w pracy silników oraz różnic w zużyciu paliwa pomiędzy silnikami. Została przeprowadzona szczegółowa analiza zapisu DFDR (Digital Flight Data Recorder, rejestrator parametrów lotu).

2. Inżynier floty zabezpieczył zapis pamięci FADEC (EEC) odnośnie zdarzenia. Powiadomił producenta silnika o zaistniałym zdarzeniu i zasięgnął informacji o podobnych zdarzeniach. Przeprowadził analizę AHM (Aircraft Health Monitoring, monitorowanie parametrów lotu w czasie rzeczywistym) celem sprawdzenia, czy na tym samolocie wystąpiły podobne zdarzenia w przeszłości. Producent silnika poinformował, że większość alarmów uznaje za fałszywe. Powodem alarmów jest zbyt czułe oprogramowanie (Software) modułu EEC.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

Zbyt czułe oprogramowanie (Software) modułu EEC, co powoduje wyświetlanie fałszywych alarmów.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.

Działania profilaktyczne podjęte przez podmiot badający:

1. Zdarzenie zostało zarejestrowane w bazie danych SMS: dokonano jego klasyfikacji zgodnie z przyjętymi przez użytkownika kryteriami oraz ujęto we wskaźnikach bezpieczeństwa lotniczego, które są monitorowane zgodnie z zasadami opisanymi w Podręczniku zarządzania bezpieczeństwem lotniczym.

2. SAFETY PILOT floty B787 we współpracy ze specjalistą FDM (Flight Data Monitoring, monitorowanie parametrów lotu) stworzył regułę w programie AEROBYTES monitorującą sytuacje, kiedy pojawia się sygnalizacja ENGINE SURGE.

3. Zdarzenie opisano w Biuletynie bezpieczeństwa floty B-787 nr 10/2015, ze zwróceniem szczególnej uwagi załogom na konieczność raportowania tego typu usterek.

4. Sekcja OTEP (Zespół inżynierów d/s silników) analizuje na bieżąco problemy i prowadzi, wraz z producentem silnika, bieżący nadzór.