Dzienniki Urzędowe - rok 2017 poz. 417

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 19 października 2015 r. na motolotni JAZZ 2000, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik techniczny”
w grupie przyczynowej: „T9 – Błędy konstrukcyjne, produkcyjne”

oraz

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „H2 – Brak kwalifikacji”.

2. Opis okoliczności wypadku lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego w dniu 20 czerwca 2016 r.

Masłów k/Kielc. W dniu 19 października 2015 r. uczeń-pilot po przybyciu na lotnisko EPKA spotkał się z instruktorem, który przeprowadził odprawę przed lotem, zawierającą między innymi omówienie warunków pogodowych (wiatr słaby z kierunku wschodniego, widzialność powyżej 10 km) i zadanie lotów (loty po kręgu). Po wykonaniu przeglądu przedlotowego, uczeń wykonał z instruktorem 10-minutowy lot sprawdzający po kręgu, który instruktor ocenił, jako poprawny. Następnie uczeń wykonał 5-minutowy lot samodzielny po kręgu – zad. I-10 programu szkolenia. Ten lot instruktor również ocenił jako prawidłowy. Po wylądowaniu i zatrzymaniu motolotni instruktor zapytał się ucznia, czy w jego ocenie wszystko było w porządku. Uczeń potwierdził, że było „OK”, więc instruktor pozwolił uczniowi na wykonanie kolejnego samodzielnego lotu po kręgu. Po starcie do kolejnego lotu w kierunku wschodnim, instruktor zaobserwował, że na wysokości około 40 – 50 m motolotnia zakręciła w lewo o około 90 stopni. Zakręt był wykonany nieco niżej niż w poprzednich lotach, a motolotnia leciała za szybko. Sterowanie było nieco nerwowe. Następnie motolotnia wykonała kolejny zakręt o 90 stopni i leciała z dużą prędkością. Było słychać, że silnik pracuje na wysokich obrotach. W tym czasie motolotnia leciała na wysokości około 80 m, w kierunku zachodnim, równolegle do lotniska (EPKA), po jego północnej stronie. Instruktor przez radio polecił uczniowi zmniejszenie obrotów silnika i zmniejszenie prędkości lotu. Gdy motolotnia była w odległości około 400 m od wschodniej i około 300 m od północnej granicy lotniska nastąpiło wyłączenie silnika. Motolotnia zaczęła się dość szybko zniżać, po czym wyrównała lot i zakręciła w lewo, po czym zniknęła instruktorowi z pola widzenia. Z relacji ucznia wynika, że w trakcie startu do trzeciego lotu, po oderwaniu, stwierdził, że pomimo zmniejszenia nacisku na pedał sterowania przepustnicą, silnik nadal pracuje na maksymalnych obrotach. Postanowił kontynuować start, by po nabraniu wysokości zająć się tą niesprawnością. Po nabraniu pewnej wysokości bez powodzenia próbował sięgnąć ręką do pedału sterowania przepustnicą silnika. Wykonał zakręt do pozycji z wiatrem (w kierunku zachodnim) i przez radio nadał komunikat, że wyłącza silnik. Z dalszego przebiegu lotu uczeń zapamiętał jedynie, że na małej wysokości wykonał manewr, by ominąć wysokie drzewo i skierować motolotnię na niskie drzewa i krzaki. Po zderzeniu z ziemią na chwilę utracił przytomność. Zderzenie z ziemią nastąpiło w terenie zadrzewionym, około 80 m od północnej granicy lotniska, a około 300 m od użytkowej, trawiastej części lotniska. Podczas zderzenia z ziemią motolotnia została uszkodzona.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Zablokowanie w maksymalnym położeniu przepustnicy silnika motolotni, spowodowane zablokowaniem układu popychaczy układu podwójnego sterowania. Wyłączenie silnika na wysokości i w odległości uniemożliwiającej lądowanie na lotnisku po dolocie lotem ślizgowym.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Mając na uwadze nieprawidłowość powodującą zablokowanie w maksymalnym położeniu przepustnicy silnika, w dniu 7 grudnia 2015 r. Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych skierowała do producenta motolotni Jazz 2000, jak również stosowanych w tych motolotniach układów podwójnego sterowania, trzy zalecenia dotyczące bezpieczeństwa nr 25/15:

1. Niezwłocznie opracować i opublikować biuletyn bezpieczeństwa dotyczący układu podwójnego sterowania w zakresie zminimalizowania możliwości wystąpienia blokowania przepustnicy silnika motolotni.

2. Wprowadzić zmiany konstrukcyjne układu podwójnego sterowania, uniemożliwiające blokowanie przepustnicy silnika motolotni.

3. Wydać instrukcję dotyczącą układu podwójnego sterowania, obejmującą:

a) określenie wymaganych uprawnień do montażu i regulacji systemu;

b) elementy składowe;

c) procedurę montażu, regulacji;

d) kontrolę prawidłowości działania;

e) procedurę demontażu;

f) niezbędne wpisy w dokumentacji motolotni.