Dzienniki Urzędowe - rok 2017 poz. 400

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 1 luty 2014 r. na samolocie Boeing 787-8, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „H4 – Błędy proceduralne”.

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

Podczas podejścia do lądowania według ILS na DS11 w EPWA pojawiła się sygnalizacja SPOILERS oraz usterka NOSE WHEEL STEER1NG. Załoga przerwała podejście i wykonała odpowiednią listę kontrolną, a następnie wykonała podejście na DS15 (ze względu na korzystniejszy kierunek wiatru –140/19kts). Podczas kołowania wykorzystane było różnicowe hamowanie dla sterowania kierunkiem. Załoga dokonała wpisu do LDP-60 i samolot przekazano ekipie technicznej MAEL Monarch, która dokonała przeglądu i usprawnienia samolotu – sprawdzono działanie spoilerów (nie stwierdzono usterek, wykryto głębokie pęknięcie na kole nr 5 (koło wymieniono) oraz sprawdzono działanie sterowania podwoziem przednim (wymieniono i wyregulowano LWS). Podczas analizy przebiegu zdarzenia z pilotami floty 787 stwierdzono, że sygnalizacja usterki NOSE WHEEL STEERING może wystąpić w wyniku jednoczesnego użycia dźwigni sterowania podwozia przedniego przez obu pilotów w czasie dłuższym niż 10 s.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

Najbardziej prawdopodobną przyczyną zdarzenia było jednoczesne użycie dźwigni sterowania podwoziem przednim przez obu pilotów w czasie dłuższym niż 10 s.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.