Dzienniki Urzędowe - rok 2017 poz. 399

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 8 luty 2013 r. na samolocie Boeing 737-800, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik środowiskowy”
w grupie przyczynowej: „E4 – Służby lotniskowe. Obsługa naziemna”,
„E8-Inne”.

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

Podczas opuszczania samolotu przez tylne drzwi z górnego podestu schodów, z wysokości około 3 m, na płytę postojową upadło 2,5-letnie dziecko. Dziecku, w obecności jego matki i koordynatora rejsu, pierwszej pomocy udzieliła załoga samochodu pożarniczego. Według oceny ratowników, stan dziecka był stabilny, było przytomne i nie miało widocznych zewnętrznych obrażeń. Wezwana karetka pogotowia przybyła na miejsce po ok. 10 minutach. Poszkodowane dziecko zostało przewiezione do szpitala, gdzie stwierdzono złamanie prawej ręki. Bezpośrednio po zdarzeniu załoga samolotu została poinformowana o zaistniałej sytuacji. Z informacji uzyskanych od członka personelu pokładowego znajdującego się podczas wysiadania pasażerów przy tylnym wyjściu z samolotu, wynika, że nie był on bezpośrednim świadkiem zdarzenia, a pasażerom przed opuszczeniem samolotu była zwracana uwaga na konieczność asekuracji podróżujących z nimi dzieci podczas schodzenia ze schodów. Dwuosobowa obsługa schodów przekazała informację, że były one prawidłowo podstawione, co zostało potwierdzone przez załogę samolotu. Wobec zgromadzonych faktów, które pozwalały przypuszczać, że do zdarzenia doszło przy zachowaniu obowiązujących procedur i prawidłowym działaniu załogi samolotu oraz obsługi naziemnej, podjęto decyzję o szczegółowych oględzinach schodów i analizie ich konstrukcji oraz integralnych zabezpieczeń. Ustalono, że konstrukcja zabezpieczeń schodów przed uszkodzeniem samolotu podczas zmiany jego obciążenia oraz zamontowane na nich barierki w pewnych sytuacjach mogą doprowadzić do powstania ok. 30 centymetrowej szczeliny pomiędzy pomostem a kadłubem samolotu, co wystarcza, aby dziecko nieasekurowane przez osobę dorosłą mogło się przez nią prześliznąć i spaść na płytę postojową.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

Najbardziej prawdopodobną przyczyną zdarzenia było spowodowane wadliwą konstrukcją zabezpieczeń schodów, powstanie szczeliny pomiędzy pomostem schodów a kadłubem samolotu, w którą wpadło dziecko wychodzące bez asekuracji z samolotu.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.