Dzienniki Urzędowe - rok 2017 poz. 396

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 13 grudnia 2013 r. na samolocie Embraer 175 , klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik organizacyjny”
w grupie przyczynowej: „O2 – System szkolenia, O7 – Planowanie operacyjne”
oraz „O8 – Zmiany zarządzania”.

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Lądowanie samolotu na lotnisku docelowym odbyło się z ilością paliwa w zbiornikach wynoszącą 1240 kg. Wymagana z Instrukcją Operacyjną pozostałość powinna wynosić 1600 kg. Z informacji uzyskanych od załogi wynika, że na lotnisku startu próbowano wymusić na załodze zabranie całego bagażu pasażerskiego, co spowodowałoby przeciążenie samolotu o około 1000 kg. Dowódca samolotu nie uległ naciskom i zabrał bagaż w ilości, która nie spowodowała przekroczenia maksymalnej masy startowej.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

Błędnie skalkulowany plan lotu przekazany załodze. W związku z reorganizacją i implementacją nowego systemu komputerowego planowania lotów ustalenie przyczyny błędnej kalkulacji nie udało się ustalić.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.

Zastosowane środki profilaktyczne:

1. Zdarzenie zostało umieszczone w bazie danych SMS i pozostaje pod obserwacją. Na dzień przygotowania raportu nie doszło do powtórzenia się nieprawidłowości.

2. Operator zakończył implementację nowego systemu komputerowego planowania lotów.

3. Omówiono zdarzenie podczas szkoleń okresowych pilotów, kładąc szczególny nacisk na obowiązek raportowania wszelkich nieprawidłowości paliwowych.

4. Operator zastosował następujące bariery ochronne związane z nieprawidłowością jaka miała miejsce w analizowanym zdarzeniu:

– listy kontrolne dla załogi,

– procedury konsultacji załoga – służby operacyjne,

– dostępność obsługi technicznej.