Dzienniki Urzędowe - rok 2017 poz. 392

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 27 lipca 2015 r., na szybowcu SZD-9 bis 1E Bocian, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „H2 – Brak kwalifikacji”.

2. Opis okoliczności wypadku lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych, zwaną dalej „PKBWL”, do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

PKBWL stwierdziła, że szybowiec posiadał niezbędną dokumentację techniczną, a PDT był podpisany przez uprawnione osoby. W dniu 27.07.2015 r. około godziny 16. na lotnisko Gotartowice-Rybnik przybył instruktor-pilot z zamiarem wykonania lotów na zadanie SPL1, ćwiczenie 4 – nauka postępowania w sytuacjach niebezpiecznych. Po sprawdzeniu wiadomości ucznia-pilota ze sposobów postępowania w sytuacjach niebezpiecznych instruktor przeprowadził przygotowanie do lotów. Około godziny 16:50 wraz z uczniem wykonał przegląd przedlotowy szybowca. Przed lotem instruktor ustalił z wyciągarkowym, że gdy szybowiec będzie na wysokości około 20 m przerwie ciąg, aby zasymulować zerwanie liny holowniczej. Po zajęciu miejsc w kabinie i podczepieniu szybowca do liny wyciągarkowej o godzinie 17:04 nastąpił start.

Zgodnie z ustaleniami na wysokości około 20 m wyciągarkowy przerwał ciąg, na co uczeń nie zareagował. Instruktor odczekał chwilę, oddał drążek sterowy od siebie przechodząc łagodnie do lotu poziomego i wy czepił linę. Przez moment szybowiec leciał w poziomie powoli zwalniając. Instruktor powiedział do ucznia „przegapiłeś”. Po tych słowach instruktora uczeń otworzył pełne hamulce aerodynamiczne. Szybowiec w konfiguracji horyzontalnej zaczął przepadać i uderzył o ziemię prawym skrzydłem, a następnie podwoziem głównym. W trakcie krótkiego dobiegu szybowiec wykonał cyrkiel w prawo o około 120° i zatrzymał się. Ilustracja nr 7. Kiedy szybowiec się zatrzymał instruktor otworzył kabinę i zapytał ucznia czy dobrze się czuje, ponieważ wydawał odgłosy jak by nie mógł nabrać powietrza. Po chwili wysiadł z kabiny i zapytał ucznia czy może ruszać rękami i nogami. Uczeń stwierdził, że nic mu nie jest. W tym czasie do szybowca podjechał instruktor prowadzący loty. Uczeń opuścił kabinę o własnych siłach, zaczął jednak narzekać na ból w plecach. Instruktor prowadzący loty podjął decyzję o przewiezieniu załogi szybowca do szpitala w Rybniku. Po około 3 godzinach oczekiwania na izbie przyjęć przebadano ucznia i stwierdzono u niego pęknięcie siódmego kręgu. Natomiast instruktor nie mogąc się doczekać badań około godziny 21:30 zrezygnował z nich i opuścił szpital udając się do domu. Załogi szybowca nie przebadano na obecność alkoholu.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Niezabezpieczenie prędkości szybowca przez instruktora, po przerwaniu ciągu – brak przejścia do lotu ślizgowego.

Otwarcie pełnych hamulców aerodynamicznych przez ucznia, w wyniku czego szybowiec przepadł.

Okoliczności sprzyjające zaistnieniu zdarzenia:

Działania instruktora odbywały się w deficycie czasu ze względu na krytycznie małą wysokość. PKBWL zwraca uwagę, że ćwiczenie postępowania w sytuacjach niebezpiecznych powinno być przeprowadzone w taki sposób, aby nie stwarzało ryzyka zagrożenia bezpieczeństwa wykonywanych lotów.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.

Komentarz PKBWL:

Zdaniem PKBWL sposób działania służb medycznych w szpitalu był opieszały. Personel izby przyjęć powinien wziąć pod uwagę fakt, że po wypadku lotniczym piloci mogli być w stanie szoku powypadkowego i mogli nie odczuwać dolegliwości.