Dzienniki Urzędowe - rok 2017 poz. 381

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Poważny incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 3 lipca 2015 r. na balonie Kubicek BB-S model Fish, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „H1 – Postępowanie umyślne”.

2. Opis okoliczności poważnego incydentu lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych, zwaną dalej „PKBWL”, do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

W dniu 4 lipca 2015 r. pilot udzielił ustnej informacji dotyczącej przebiegu lotu. Obiecał, że napisze szczegółowe oświadczenie zawierające opis zdarzenia. Pomimo ponawianych wezwań, do czasu sporządzenia raportu końcowego pilot nie przesłał oświadczenia w sprawie lotu. W oparciu o zgromadzone informacje, ustalono następujące okoliczności zdarzenia. Pilot uczestniczył w fieście balonowej. Wystartował z terenów rekreacyjnych w Szczecinku i leciał w kierunku północno-zachodnim (około 330 stopni). Po około 40 minutach lotu podchodził do lądowania, około 6,5 km od miejsca startu. Obniżył wysokość lotu, aby wylądować na łące znajdującej się na północny zachód od zabudowań wsi Skotniki. Gdy przelatywał nad wsią, zderzył się z przewodami linii elektrycznej niskiego napięcia (400 V), biegnącej na wysokości około 8 m. Pilot, według informacji udzielonej ustnie, w momencie zauważenia na torze lotu linii elektryczną niskiego napięcia, nie mógł już uniknąć zderzenia, ze względu na małą wydajność palnika związaną z niskim ciśnieniem gazu. Wyjaśnił, że ciśnienie gazu propan-butan, którym zatankował butle balonu na stacji benzynowej było niskie, aczkolwiek znajdowało się w granicach eksploatacyjnych palnika balonu.

Warunki pogodowe nie miały wpływu na zaistnienie zdarzenia. PKBWL uznała, że pomimo braku aktualnych uprawnień (licencji), przy nalocie około 180 godzin jako dowódca, pilot powinien mieć wystarczające umiejętności do wykonania zaplanowanego lotu. Miał również pewne doświadczenie w pilotażu balonu typu BB-S Fish. Według oświadczenia pilota, balon był sprawny technicznie, a ciśnienie gazu mieściło się w granicach eksploatacyjnych. PKBWL nie miała możliwości obiektywnego zweryfikowania parametrów lotu balonu. Biorąc pod uwagę okoliczności zaistnienia poważnego incydentu, PKBWL uznała, że podczas podchodzenia do lądowania pilot prawdopodobnie leciał tak nisko, że kosz balonu znajdował się poniżej dachu jednopiętrowego budynku. W tej fazie lotu słupy podtrzymujące przewody linii mogły być niewidoczne dla pilota, a zauważenie samych przewodów zazwyczaj jest możliwe dopiero z bardzo małej odległości. Doprowadziło to do sytuacji, że pilot po zauważeniu przewodów nie był wstanie przelecieć nad linią, ani przed nią wylądować. Zdaniem PKBWL, ukształtowanie terenu, warunki pogodowe i wskazane przez pilota miejsce planowanego lądowania, nie uzasadniały tak niskiego lotu.

3. Przyczyna poważnego incydentu lotniczego:

1. Brak dostatecznej separacji od przeszkód terenowych.

2. Niedostateczna obserwacja toru lotu balonu podczas podejścia do lądowania.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.