Dzienniki Urzędowe - rok 2017 poz. 379

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 3 lipca 2015 r., na samolocie ultralekkim Zenair Zodiac CH 601, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „H4 – Błędy proceduralne”
oraz
„Czynnik organizacyjny”
w grupie przyczynowej: „O10 – Obsługa techniczna”.

2. Opis okoliczności wypadku lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych, zwaną dalej „PKBWL”, do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

PKBWL podzieliła poniżej opisaną sytuację na dwa zdarzenia (oba zdarzenia zostały zgłoszone na jednym formularzu zgłoszenia):

– fragment opisany pismem pochyłym zakwalifikowano jako incydent, którego badanie przedstawiono pod numerem zdarzenia 1427/15,

– fragment opisany pismem prostym zakwalifikowano jako wypadek, którego badanie przedstawiono w niniejszym dokumencie.

W trakcie lotu rekreacyjnego wraz z pasażerem po trasie: lotnisko Piotrków Trybunalski (EPPT) – Pajęczno – lotnisko Piotrków Trybunalski, pilot – w pewnym momencie – odczuł zwiększone wibracje silnika, które z biegiem czasu narastały. Pilot podjął decyzję o wykonaniu lądowania zapobiegawczego. Po wybraniu równego pola o długości około 500 m wykonał poprawne lądowanie. W trakcie oględzin samolotu pilot stwierdził brak dwóch wkrętów mocujących kołpak śmigła. Wkręty wykręciły się i wypadły w trakcie tego lotu. Brak wkrętów był przyczyną wibracji odczuwanych przez pilota jako „zwiększone wibracje silnika. Po uzupełnieniu brakujących wkrętów, pilot wykonał próbę silnika i sprawdził pole (przekołował do końca i z powrotem), po czym wystartował bez pasażera z zamiarem powrotu do Piotrkowa Trybunalskiego. Po starcie zorientował się, że wymiary pola i warunki są wystarczające do startu w dwie osoby, więc wylądował ponownie. Po wylądowaniu zakołował na początek pola, żeby maksymalnie wydłużyć drogę startową. Po zabraniu pasażera rozpoczął drugi start. W trakcie rozbiegu, po pokonaniu 20 – 25 m, na skutek nieuwagi pilota doszło do zaczepienia końcówką prawego skrzydła o belę sprasowanej słomy. Nastąpił obrót samolotu, utrata kierunku oraz uderzenie śmigłem w kolejną belę słomy, na której samolot zatrzymał się. Nie doszło do pożaru, obrażeń załogi ani wycieku paliwa. Nie nastąpiły również szkody w majątku osób trzecich.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Nieuwaga pilota w trakcie rozbiegu. Okoliczność sprzyjająca zaistnieniu zdarzenia: stres związany z pojawianiem się zwiększonych wibracji silnika oraz lądowaniem w terenie przygodnym.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.