Dzienniki Urzędowe - rok 2017 poz. 357

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 2 lipca 2015 r., na samolocie kat. specjalnej TS-8 Bies, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „H4 – Błędy proceduralne”.

2. Opis okoliczności wypadku lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych, zwaną dalej „PKBWL”, do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

W dniu 2 lipca 2015 r. pilot-właściciel samolotu rozpoczął loty po zakończeniu naprawy i dokonanym kilka dni wcześniej przez pilota doświadczalnego oblocie samolotu, które były konieczne wskutek jego wypadku podczas lotu próbnego, jaki miał miejsce 10.04.2015 r. w firmie JB Investments LTD mającej siedzibę przy lądowisku Konstancin-Jeziorna (zdarzenie PKBWL Nr 484/15). Po pierwszym locie pilot zakręcił zawór główny instalacji pneumatycznej (służącej do rozruchu silnika i operowania podwoziem). Po krótkiej przerwie, o godz. 10:05 LMT przystąpił do drugiego lotu, zapominając o odkręceniu tego zaworu przed przystąpieniem do rozruchu silnika. Uruchomienie rozgrzanego silnika nie wymagało większego zużycia sprężonego powietrza, wystarczyła ilość znajdująca się jeszcze w przewodach zasadniczej instalacji pneumatycznej samolotu. Po starcie do drugiego lotu pilot stwierdził brak możliwości schowania podwozia, sygnalizacja położenia podwozia pokazywała „podwozie wypuszczone” (trzy zielone lampki), potwierdzało to wysunięcie sygnalizatorów mechanicznych („żołnierzyków”) z kadłuba i skrzydeł. Pilot ograniczył lot do kręgu nadlotniskowego i ok. godz. 10:10 LMT wylądował na kierunku 30. Pod koniec dobiegu zaczęła się składać goleń prawego podwozia głównego, wskutek czego nastąpiły uszkodzenia dolnych pokryć tylnej części kadłuba, a samolot zaczął tracić kierunek w prawo aż do kontaktu prawego skrzydła z dość wysoką uprawą rzepaku, która znajdowała się po obu stronach drogi startowej. Kontakt prawego skrzydła z uprawą pogłębił zakręt, powodując wpadnięcie samolotu w uprawę rzepaku po prawej stronie drogi startowej z wykonaniem „cyrkla” w prawo, ostateczne wyhamowanie ruchu postępowego z obrotem w prawo o ok. 180° oraz powstanie przy tym uszkodzeń lewego skrzydła w postaci drobnych, lecz rozległych deformacji oraz poważnego uszkodzenia klap lewego skrzydła, steru wysokości i steru kierunku. Nie doszło do kontaktu śmigła z ziemią i do gwałtownego zatrzymania silnika. Pilot opuścił kabinę samolotu o własnych siłach. Nikt nie odniósł żadnych obrażeń.

Ustalenia PKBWL:

1) Samolot był prawidłowo obsługiwany i przygotowany do lotu, a jego zdatność do lotu była prawidłowo udokumentowana.

2) Samolot był ubezpieczony (OC) – ubezpieczenie ważne do 22.08.2015 r.

3) Pozwolenie radiowe na użytkowanie radiostacji pokładowej i transpondera wydane przez Urząd Komunikacji Elektronicznej było ważne do 21.08.2023 r.

4) Masa i wyważenie samolotu w trakcie zdarzenia mieściły się w zakresach ograniczeń podanych w jego Instrukcji Użytkowania w Locie.

5) Samolot TS-8 Bies nr fabryczny 1009 wyprodukowany w 1959 roku był po odbudowie używany do lotów w kategorii specjalnej, eksploatowany bardzo oszczędnie wlotach pokazowych i wyjątkowo starannie zadbany, przed wypadkiem wylatał łącznie 1550 godzin i 31 minut.

6) Silnik samolotu przepracował łącznie 1176 godzin i 34 minuty od początku eksploatacji oraz 163 godziny 28 minut po naprawie głównej.

7) Instrukcja Użytkowania w Locie znajdowała się na pokładzie samolotu i była dostępna dla pilota.

8) Pilot posiadał wszelkie uprawnienia, kwalifikacje i doświadczenie do wykonania lotów na tym samolocie.

9) Pilot miał ważną licencję PPL(A) z aktualnymi uprawnieniami SEP(L), MEP(L) I IR(A), wydaną przez Urząd Lotnictwa Cywilnego oraz ważne badania lotniczo-lekarskie klasy 2/LAPL z ograniczeniem VDL.

10) Warunki pogodowe w dniu zdarzenia były dobre i nie miały wpływu na zaistnienie oraz przebieg zdarzenia.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Błąd pilota polegający na nieprzestrzeganiu procedury uruchamiania silnika.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.