Dzienniki Urzędowe - rok 2017 poz. 351

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 19 czerwca 2015 r. na samolotach 3xAT3, klasyfikuję do kategorii:

"Czynnik środowiskowy"
w grupie przyczynowej: "E2 - Służby zarządzania ruchem lotniczym (ATM)".

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

Formacja trzech samolotów otrzymała zezwolenie (prowadzący SPGOC) na wlot w przestrzeń kontrolowaną EPLB w punkcie T z poleceniem wlotu w prawy krąg nadlotniskowy drogi startowej (RWY) 25 oraz, na pozycji z wiatrem, rozformowanie lotu grupy i zwiększenia odległości pomiędzy samolotami oraz pojedyncze podejście do lądowania ze zgłoszeniem przez pilotów poszczególnych samolotów pozycji na prostej. Zamiarem kontrolera ruchu lotniczego (KRL) TWR było udzielanie pojedynczych zezwoleń na lądowanie, wydawanych w kolejności i po zwolnieniu RWY przez poprzednika, przekazanie dalszej odpowiedzialności nad samolotem na prowadzenie przez koordynatora ruchu lotniczego naziemnego (KRLN). W tym momencie pilot prowadzący formację wdał się w dyskusję z krl i zażądał podania podstawy prawnej takiej decyzji, tzn. lądowania pojedynczo, a nie grupą trzech samolotów jednocześnie. W konsekwencji, podchodzący do lądowania w kolejności nr 2 (SPTPC) i 3 (SPICY), piloci nie wypracowali odpowiednich odległości za pierwszym lądującym samolotem GLGOC i chcieli otrzymać zezwolenie na lądowanie przed opuszczeniem przez niego RWY. Pilot GLGOC zgłosił opuszczenie RWY, gdy wciąż na niej się znajdował. Po rzeczywistym zwolnieniu RWY przez GLGOC, pilot drugiego samolotu (SPTPC) otrzymał zezwolenie na lądowanie, a trzeciego (SPICY) o odejściu na drugi krąg przelatując, w ocenie krl ADC, bardzo blisko lądującego samolotu nr 2 (SPTPC). Na podstawie informacji, otrzymanej od Dyżurnego Operacyjnego Portu Lotniczego, pilot GLGOC po wkołowaniu na płytę postojową samolotów (PPS) nie stosował się do wszystkich znaków KRLN, a pilot samolotu SPTPC, pokołował za GLGOC, nie czekając na pojazd „Follow me" i ustawił się samodzielnie na PPS. Pilot SPICY wylądował bezpiecznie i został bezproblemowo ustawiony na stanowisku na PPS. DOPL zwrócił pilotom uwagę na konieczność stosowania się do NOTAM (grupa 3 samolotów AT-3 wleciała w szyku w CTR EPLB, bez wcześniejszego telefonicznego uzgodnienia przylotu z DOPL – NOTAM E3834/15), poleceń krl TWR oraz do zaznajomienia się z sygnalizacją stosowaną przez KRLN.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

Błędy w pracy ATM.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.