Dzienniki Urzędowe - rok 2017 poz. 346

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 15 czerwca 2015 r. na wiatrakowcu Xenon 2 RST, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „H4 – Błędy proceduralne”.

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych, zwaną dalej „PKBWL”, do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

Po starcie z DS 28 lotniska EPPO podczas wznoszenia na wysokości około 50 ft AGL przy prędkości 105 km/h nastąpiło otwarcie prawych drzwi kabiny wiatrakowca. Pilot próbował je bezskutecznie zamknąć. Po stwierdzeniu pęknięcia szyby w otwartych drzwiach pilot przerwał wznoszenie i zgłosił do kontrolera TWR lądowanie awaryjne na pasie 28, które odbyło się bez następstw. Po wyłączeniu wiatrakowca pilot dokonał jego przeglądu oraz sporządził dokumentację fotograficzną, którą wraz ze zgłoszeniem przesłał do PKBWL. W wyniku zdarzenia pilot nie doznał żadnych obrażeń, natomiast uszkodzeniu uległy drzwi kabiny wiatrakowca. Z relacji pilota wynika, że do zdarzenia mogło dojść z powodu niedomknięcia prawych drzwi, ze względu na ich nienajlepsze spasowanie. W egzemplarzu wiatrakowca, na którym zaistniało zdarzenie krawędź drzwi wystawała poza obrys aerodynamiczny kabiny od początku eksploatacji. O fakcie niedokładnego spasowania drzwi informowany był producent w momencie odbioru wiatrakowca, który stwierdził, że jest to odosobniony przypadek, niemający wpływu na eksploatację. Z relacji pilota wynika, że przed lotem zabezpieczył on prawe drzwi przed samoczynnym otwarciem się od wewnątrz, lecz nie upewnił się czy ich bolce blokujące są w prawidłowym położeniu.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

Przyczyną otwarcia się prawych drzwi kabiny wiatrakowca podczas lotu było ich niedokładne zamknięcie przez pilota przed startem.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.