Dzienniki Urzędowe - rok 2017 poz. 343

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 9 czerwca 2015 r. na szybowcu SZD-9bis Bocian 1E, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik techniczny”
w grupie przyczynowej: „T5 – Uszkodzenie konstrukcji”.

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych, zwaną dalej „PKBWL”, do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

Instruktor-pilot oraz uczeń-pilot wykonywali lot szkolny według zad. I ćw. 6 na szybowcu SZD-9bis Bocian 1E. Start nastąpił za wyciągarką z pasa trawiastego na kierunku „10” lotniska Warszawa-Babice (EPBC). Start odbył się prawidłowo. Lot po lewym kręgu również przebiegał poprawnie. Po czwartym zakręcie podczas podejścia do lądowania wystąpiły drgania osłony przedniej kabiny i nastąpiło jej odchylenie od strony zawiasu na prawej burcie. Osłona kabiny wygięła się i pękła. W związku z tym kawałki jej oszklenia poleciały w kierunku instruktora, który zdołał się uchylić. W tym samym momencie odpadła osłona tylnej kabiny (znaleziona później lekko uszkodzona na podejściu do lądowania na kierunku „10”). Osłona ta mogła się „wypiąć” po dynamicznym uderzeniu powietrza, które to nastąpiło po zniszczeniu osłony przedniej kabiny. Instruktor bezpiecznie wylądował na lotnisku z ramą przedniej osłony oraz pozostałymi na niej kawałkami oszklenia. Po dokonaniu oględzin stwierdzono pęknięcie zawiasu z przodu ramy oraz uszkodzenia osłon szybowca. Zdarzenie zaistniało o godz. 20:41 LMT. Nikt nie odniósł obrażeń.

Pęknięcie zawiasu ramy osłony przedniej kabiny było ukryte i nie było możliwe wykrycie go podczas wizualnych inspekcji. Według właściciela/użytkownika SP było to zmęczeniowe pęknięcie zawiasu na prawej burcie. Zdaniem PKBWL było to pęknięcie na przekroju, który był wcześniej spawany. Ze zdjęć wynika, że zniszczenie zawiasu nastąpiło raczej na skutek osłabienia jego wytrzymałości w wyniku wcześniejszej niewłaściwie przeprowadzonej naprawy. Jednak w trakcie wymiany informacji z użytkownikiem SP okazało się, że według jego wiedzy zawias w szybowcu od 2009 r. nie był naprawiany, ani spawany i zgodnie z deklaracjami starszych pracowników w poprzednich latach również nie przypominają sobie napraw tego zawiasu.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

Zużycie eksploatacyjne zawiasu ramy osłony przedniej kabiny szybowca.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.