Dzienniki Urzędowe - rok 2017 poz. 339

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 16 maja 2015 r., na spadochronie Falcon 265, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „H2 – Brak kwalifikacji”.

2. Opis okoliczności wypadku lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

Uczeń-skoczek wykonywał pierwszy skok w życiu – zadanie SL-1 (skok z samoczynnym otwarciem spadochronu metodą na linę). Wyposażony był w radiotelefon umożliwiający jednostronną łączność radiową instruktor-uczeń. Po oddzieleniu się z pokładu samolotu AN-2 na wysokości 1000 m AGL nastąpiło prawidłowe napełnienie się czaszy. Uczeń odblokował linki sterownicze spadochronu i wykonywał lot z zakrętami w lewo, w prawo, po prostej oraz hamowanie i rozpędzanie czaszy. Polecenia wydawane przez radio wykonywał prawidłowo, jednak z pewnym opóźnieniem. Na wysokości około 150 m wyszedł na prostą do lądowania pod wiatr (prędkość wiatru około 4–5 m/s, kierunek 290°–300°) w zachodniej części pola wzlotów lotniska EPKR. Lot po prostej przebiegał prawidłowo, z lekką korektą kierunku pod wiatr. Na wysokości ok. 30 m uczeń przyjął pozycję do lądowania poprzez złączenie nóg i rozpędził spadochron w około 90%. Na wysokości 10–15 m przed komendą „hamuj” gwałtownie ściągnął uchwyty sterownicze do wysokości bioder, czym doprowadził do przeciągnięcia czaszy. Czasza uległa deformacji, a uczeń zderzył się z ziemią najpierw stopami, co w znacznym stopniu zamortyzowało upadek, a następnie lewą stroną ciała na wysokości bioder. Instruktor dotarł na miejsce lądowania po około jednej minucie i stwierdził, że uczeń zachował przytomność i leżąc na plecach usiłuje „zgasić” czaszę spadochronu. Uczeń uskarżał się na ból w pachwinie oraz w dolnej części kręgosłupa. Na miejsce zostało wezwane pogotowie ratunkowe, które dotarło po ok. 10–15 min. Przybyła załoga karetki zabezpieczyła poszkodowanego i odtransportowała do szpitala. W wyniku przeprowadzonych badań stwierdzono, że uczeń doznał poważnych obrażeń ciała. Uczeń-skoczek gwałtownie ściągnął linki sterownicze (jeszcze przed wydaniem polecenia przez instruktora), co doprowadziło do przeciągnięcia czaszy. Uczeń-skoczek był wysokim, dobrze zbudowanym mężczyzną, ważącym 90–95 kg. Oględziny zestawu spadochronowego przeprowadzone po wypadku przez mechanika spadochronowego wykazały, że długości linek i stan materiału czaszy są w normie. Maksymalna masa skoczka wraz z wyposażeniem dla czaszy Falcon 265 wynosi 123 kg, a maksymalna rekomendowana masa wynosi 117 kg. Wynika z tego, że masa ucznia-skoczka raz ze spadochronem była bliska maksymalnej rekomendowanej masie. Obciążenie jednostkowe czaszy oszacowano na 0,9 lb/sq fit. Obciążenie czaszy w połączeniu z dużą długością ramion i gwałtownością ściągnięcia linek doprowadziło do przeciągnięcia na małej wysokości i skutkowało twardym przyziemieniem.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Błąd w technice lądowania, polegający na gwałtownym i głębokim ściągnięciu linek sterowniczych, co doprowadziło do przeciągnięcia spadochronu na małej wysokości. Okolicznością sprzyjającą było stosunkowo duże jak dla ucznia-skoczka jednostkowe obciążenie czaszy spadochronu oraz duża długość ramion ucznia-skoczka.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.