Dzienniki Urzędowe - rok 2017 poz. 336

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 11 maja 2015 r., na spadochronie Balance 260, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „H2 – Brak kwalifikacji”.

2. Opis okoliczności wypadku lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych, zwaną dalej „PKBWL”, do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

Uczeń-skoczek wykonywał trzeci skok w życiu. Był to skok z samoczynnym otwarciem spadochronu (lina desantowa). Od samolotu oddzielił się na wysokości około 1150 m. Po oddzieleniu się od samolotu, w trakcie otwierania się spadochronu, uczeń-skoczek obracał się. Proces otwarcia został zakłócony i opóźniony o około 12 sekund. Po napełnieniu się czaszy uczeń opadał na obracającym się spadochronie. Widoczna była deformacja czaszy. Uczeń-skoczek wylądował w lesie. Spadochron zawisł na drzewie, a uczeń-skoczek nie dosięgał ziemi. Jedna z osób przybyłych na miejsce lądowania przecięła linkę spadochronu przebiegającą przez szyję ucznia-skoczka. Uczeń-skoczek zmarł 19 maja 2015 r. w związku z obrażeniami doznanymi w czasie skoku. W dniu wypadku, około południa, uczeń-skoczek, który wykonał dotychczas dwa skoki, przyjechał na lotnisko w Przylepie k. Zielonej Góry (EPZP). Instruktor sprawujący nadzór nad uczniem przydzielił mu spadochron, wyposażenie i kombinezon oraz przeprowadził z nim szkolenie wznawiające w zakresie sposobu oddzielania się od samolotu i przyjmowania prawidłowej sylwetki ciała po oddzieleniu się od samolotu. Zadaniem trzeciego skoku ucznia był skok z samoczynnym otwarciem spadochronu (SL-1). Po założeniu spadochronu i sprawdzeniu przez instruktora, uczeń wraz z innymi skoczkami wsiadł do samolotu An-2. Z udostępnionego PKBWL nagrania wideo i zapisu z pamięci automatu spadochronowego Vigil 2, można było odtworzyć początkową część skoku ucznia-skoczka. Uczeń oddzielił się od samolotu na wysokości około 1150 m. Po oddzieleniu ręce miał zgięte w łokciach, z dłońmi tuż powyżej głowy, jego biodra były wygięte do tyłu, a nogi ustawione niesymetrycznie. Takie ułożenie ciała ucznia doprowadziło do zainicjowania ruchu ciała skoczka i braku stabilnej sylwetki przy rozpoczynającym się procesie otwarcia spadochronu. Podczas tego procesu, tuż po wydostaniu się pilocika z komory pokrowca, uczeń był w fazie zmiany kierunku spadania i wykonywał obrót w prawo, aż do pozycji twarzą do ziemi. Podczas tego obrotu, taśma łącząca pilocik z czaszą, znalazła się pod lewym przedramieniem ucznia. Czasza w osłonie, która w tym czasie opuściła komorę pokrowca, znalazła się po zewnętrznej stronie lewego przedramienia ucznia, by po chwili znaleźć się pod tym przedramieniem. Opisana wyżej sekwencja spowodowała, że taśma (łącząca pilocik z czaszą) oplatała lewe przedramię ucznia. Następnie uczeń zaczął spadać nogami w dół, a z pierścieni gumowych na osłonie czaszy zaczęły wyplatać się linki. Uczeń przemieścił prawą rękę do lewej, a wyplecione linki znajdowały się przy ciele ucznia, który zaczął spadać prawdopodobnie plecami do dołu. Dalszy etap spadania do otwarcia spadochronu znajdował się poza filmowanym kadrem. Natomiast na dalszej części nagrania można było zidentyfikować zdeformowaną i obracającą się czaszę spadochronu. Przebywający na ziemi świadek zaobserwował, że po oddzieleniu się ucznia od samolotu, przez długi czas nie następowało otwarcie spadochronu. Gdy spadochron się otworzył, w ocenie tego świadka było to otwarcie nieprawidłowe, spadochron zaczął się obracać wraz z uczniem. W takiej rotacji spadochron znajdował się aż do lądowania. Lądowanie ucznia nastąpiło w lesie, około 300 m na zachód od zachodniej granicy lotniska EPZP. Przybyłe na miejsce osoby znalazły wiszącego w uprzęży ucznia, którego spadochron zaczepiony był o drzewa. Uczeń był nieprzytomny. Jedna z przybyłych osób wspięła się na drzewo, żeby uwolnić ucznia. Ta osoba zobaczyła, że szyja ucznia jest uciskana przez jedną z linek spadochronu. Przecięła tę linkę nożem ucznia (do skoku uczeń wyposażony był w nóż spadochronowy). Do ratującego dołączyli inni świadkowie zdarzenia i pomogli mu w opuszczeniu ucznia na ziemię. Przeprowadzono czynności ratujące życie. Uczeń zmarł w dniu 19 maja 2015 r.

Ustalenia PKBWL:

a) Proces szkolenia odbywał się w zgodzie z przyjętym programem szkolenia oraz nie odbiegał od typowego jego przebiegu charakterystycznego dlatego poziomu doświadczenia ucznia;

b) Instruktor prowadzący szkolenie udzielał uwag i korygował błędy popełniane przez ucznia poprzez wprowadzanie dodatkowych ćwiczeń naziemnych:

c) Podczas oddzielania się od samolotu uczeń-skoczek przyjął nieprawidłową sylwetkę ciała, co spowodowało niekontrolowany obrót jego ciała w powietrzu;

d) Zablokowanie procesu otwarcia spadochronu nastąpiło w trakcie niekontrolowanego obrotu ciała ucznia-skoczka;

e) Podczas otwarcia spadochronu jedna z linek spadochronu przeszła pod brodą ucznia i spowodowała ucisk na szyję, co w ostateczności doprowadziło do obrażeń skutkujących śmiercią ucznia-skoczka.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Zakłócenie procesu otwarcia wskutek błędu techniki skoku, polegającego na przyjęciu nieprawidłowej sylwetki ciała podczas oddzielania się od samolotu.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.