Dzienniki Urzędowe - rok 2017 poz. 335

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Poważny incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 3 maja 2015 r. na szybowcu SZD-9bis Bocian 1E, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „H1 – Postępowanie umyślne”.

2. Opis okoliczności poważnego incydentu lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

Pilot instruktor szybowcowy, mężczyzna lat 68, wykonywał lot na szybowcu SZD-9bis Bocian 1E. Miejscem startu i zamierzonego lądowania było lotnisko Warszawa-Babice (EPBC). Start odbył się za wyciągarką, która w tym dniu wyciągała szybowce na wysokość ok. 300 m (słaby wiatr, momentami tylny). Po wyczepieniu liny wyciągarkowej pilot stwierdził, że znajduje się w obszarze noszeń termicznych i rozpoczął krążenie nad wyciągarką. W rzeczywistości nie nawiązał kontaktu z termiką, ponieważ z ziemi widoczne było ciągłe zmniejszanie wysokości szybowca. Szybowiec w czasie krążenia stale obniżał swoją wysokość oraz blokował możliwość startu innym szybowcom, ponieważ krążył nad lotniskiem. Kierownik lotów wydał przez radio polecenie: „Bocian 42 do lądowania”. Pilot nie zareagował na komendę kierownika lotów i dalej obniżał lot w krążeniu. Komenda „Bocian 42 do lądowania „ została podana jeszcze kilka razy. Na wysokości 150 m pilot zorientował się, że nie krąży w obszarze noszeń termicznych. Na wysokości ok. 100 m rozpoczął wykonywanie kręgu nadlotniskowego z okolic wyciągarki, nie uwzględniając utraty wysokości w locie po kręgu. Kierownik lotów po ocenie wysokości szybowca wydał polecenie: „Bocian ląduj z wiatrem” (pas trawiasty był wolny, pilot mógł bezpiecznie wylądować). Pilot nie posłuchał komendy kierownika lotów i wykonywał lot do IV zakrętu kręgu szybowcowego. Na pozycji z wiatrem wysokość lotu wynosiła ok. 30 m. Pilot kontynuował lot i na wschodnim skraju pasa trawiastego wykonał zakręt o 180° na kierunek „28”. W czasie zakrętu wykonywanego na wysokości 5-10 m pilot zawadził skrzydłem szybowca o ziemię i wylądował. Fakt zahaczenia prawym skrzydłem o ziemię zgłosiła przez radio na częstotliwości 122.300 MHz załoga samolotu (która oczekiwała na zgodę na start z pasa 28) oraz świadkowie zdarzenia. Po lądowaniu nie stwierdzono uszkodzeń zewnętrznych SP. Pilot nie doznał obrażeń. Zdarzenie zaistniało o godz. 14:22 LMT. Pilot instruktor nie słyszał komend kierującego lotami, miał również wątpliwości co do prawidłowej pracy wariometru. W związku z tym dokonano przeglądu wariometru i radiostacji w szybowcu – nie stwierdzono nieprawidłowości. Przyczyną braku słyszalności poleceń kierownika lotów było najprawdopodobniej ustawienie poziomu odsłuchu na minimum. Wykonano także przegląd szybowca pod kątem uszkodzeń wewnętrznych – nie stwierdzono uszkodzeń. Pilot instruktor posiadał ważne badania lotniczo-lekarskie, KTP i KWT. Nalot ogólny pilota na szybowcach wynosił: 670 godz. (na samolotach: 11700 godz.). Nalot ogólny na typie szybowca, na którym nastąpiło zdarzenie: 200 godz. Nalot w ostatnich 90 dniach: ok. 29 godz., nalot w ciągu ostatnich 24 h przed zdarzeniem: 2 godz. Nalot szybowca Bocian od początku eksploatacji wynosił 3489 godz. 39 min. w 22205 lotach.

3. Przyczyna poważnego incydentu lotniczego:

1) wykonywanie lotu niezgodnie z zasadami budowy kręgu nadlotniskowego po starcie za wyciągarką;

2) poszukiwanie noszeń termicznych na krytycznej wysokości lotu;

3) brak decyzji pilota o lądowaniu przeciwnie do kierunku startu (lądowania z wiatrem) po utracie wysokości umożliwiającej budowę kręgu nadlotniskowego;

4) wykonanie zakrętu o 180° na krytycznie małej wysokości, co doprowadziło do zaczepienia skrzydłem szybowca o ziemię.

Okoliczności sprzyjające:

1) niewłaściwa ocena wysokości przez pilota w trakcie wykonywania lotu;

2) brak słyszalności poleceń kierownika lotów z powodu nadmiernego wyciszenia radia w szybowcu.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.