Dzienniki Urzędowe - rok 2017 poz. 321

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 15 stycznia 2015 r. na samolocie Boeing 787-8 (B788), klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „H3 – Błędy w komunikowaniu”.

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

Załoga samolotu B788 po nawiązaniu łączności z kontrolerem ruchu lotniczego (ATC) otrzymała zezwolenie na zajęcie poziomu lotu (FL) 320. Następnie, gdy zbliżała się do FL 300 otrzymała zezwolenie na dalsze wznoszenie do FL 380 dla zapewnienia „CONTINIUOS CLIMB”. Zezwolenie na zajęcie FL 380 przez załogę samolotu B788 uwzględniało, przecinający jego trasę, inny samolot lecący na FL 360. Na około 11 min. przed potencjalnym konfliktem z samolotem, na FL 360 załoga B788 znajdująca się na FL 320, otrzymała od ATC instrukcję „EXPEDITE TO CROSS FL 370”, którą potwierdziła. Załoga B788 będąca na FL 348 zatrzymała wznoszenie nie informując o tym ATC. W tym czasie na łączności z ATC w sektorze było ponad 20 statków powietrznych. ATC, po wykryciu braku wznoszenia się samolotu na 4 min przed potencjalnym konfliktem, wydał załodze B788 instrukcje wykonania zakrętu w celu zapewnienia wymaganej separacji.

Wnioski z przeprowadzonego badania zdarzenia lotniczego:

1. Przyczyną zdarzenia mogło być małe doświadczenie ATC, który wydał polecenie przyspieszenia wznoszenia dla ciężkiego samolotu (w fazie wznoszenia po starcie), w przedziale wysokości bliskich maksymalnego poziomu przelotowego. Załoga próbowała zrealizować polecenie ATC, jednak po krótkotrwałym przyspieszeniu tempa wznoszenia nastąpiło wytracenie energii kinetycznej samolotu i ograniczenie tempa wznoszenia w celu ponownego rozpędzenia samolotu. Wydanie przez ATC instrukcji zmiany kierunku lotu w celu zapewnienia separacji było typowym elementem operacyjnym działania ATC.

2. Załoga nie poinformowała ATC o redukcji prędkości wznoszenia, ze względu na osiągi samolotu, co było naruszeniem „dobrych praktyk” lotniczych.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

Brak właściwej komunikacji pomiędzy załogą samolotu i ATC.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.