Dzienniki Urzędowe - rok 2017 poz. 310

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Poważny incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 18 września 2015 r. na samolocie ultralekkim Albatros WT-08 Excel, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik organizacyjny”
w grupie przyczynowej: „O10 – Obsługa techniczna”.

2. Opis okoliczności poważnego incydentu lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych, zwaną dalej „PKBWL”, do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

Podczas lotu na wysokości ok. 250-300 m nad lekko pagórkowatym terenem ok.10 km na południe od punktu MIKE pilot poczuł ukłucie w szyję i stwierdził obecność dymu w tylnej części gondoli kadłubowej. Podjął decyzję o wyłączeniu silnika, wszystkich instalacji pokładowych i lądowaniu awaryjnym. Po wyłączeniu silnika zadymienie objęło wnętrze kabiny, znacznie pogarszając widoczność i zmuszając pilota do uchylenia osłony kabiny dla jej przewietrzenia. Lądowanie nastąpiło ok. 100 m od krawędzi pola kukurydzy o długości ok. 2 km, usytuowanego na łagodnym stoku pagórka. Lądowanie wykonane zostało pod stok, z przepadnięciem, praktycznie bez dobiegu. Pilot nie odniósł obrażeń, skontaktował się przez radio z kontrolą ruchu lotniczego oraz telefonicznie z policją i PKBWL. Występowały trudności z lokalizacją miejsca zdarzenia ze względu na charakter terenu – pagórki i uprawa kukurydzy o znacznej wysokości (ok. 2,5 m) utrudniająca obserwację. Po wylądowaniu pilot stwierdził, iż „ zadymienie” to opary płynu z rozszczelnionej instalacji chłodzenia silnika, a „ukłucie” w szyję to skutki drobnego oparzenia strumieniem płynu chłodzącego. Przybyły na miejsce zdarzenia patrol policji przebadał pilota na zawartość alkoholu w wydychanym powietrzu (uzyskany wynik: 0,00°%). Samolot za zgodą PKBWL ewakuowano z miejsca zdarzenia w dniu następnym przy pomocy właściciela pola. Uszkodzenia samolotu to rozszczelniona instalacja chłodzenia silnika na połączeniu odcinka przewodu elastycznego z przewodem sztywnym obok wlewu oleju do silnika, rozerwany zawiasek prawej klapy skrzydłowej przy żebrze nasadowym, zniszczone podwozie przednie, zniszczona (popękana i rozwarstwiona) goleń podwozia głównego, oderwana i uszkodzona dolna osłona silnika. Ponadto stwierdzono usterki, tj. brak przegrody ogniowej między kabiną a przedziałem silnika, postępujące uszkodzenie przedniej krawędzi paska klinowego przekładni silnik-śmigło (najprawdopodobniej wskutek nieprawidłowego kontaktu z kołem zębatym rozrusznika wskutek jego niewłaściwego montażu), lokalne przetarcie osłony filtra powietrza silnika wskutek ocierania o górną osłonę silnika. Przyczyną rozszczelnienia połączenia przewodów w układzie chłodzenia silnika i wycieku płynu chłodzącego było spadnięcie końcówki przewodu elastycznego z końcówki przewodu sztywnego, spowodowane nieprawidłowym wykonaniem połączenia – zbyt krótkim odcinkiem wzajemnego nachodzenia przewodów i wywołaną tym nieskutecznością działania opaski zaciskowej mocującej przewód elastyczny na przewodzie sztywnym.

3. Przyczyna poważnego incydentu lotniczego:

Rozszczelnienie układu chłodzenia silnika w miejscu połączenia przewodu giętkiego z przewodem sztywnym wskutek nieprawidłowego wykonania połączenia.

Propozycje zmian systemowych i/lub inne uwagi:

Zwrócono uwagę właścicielowi samolotu na konieczność dokończenia jego przebudowy i zainstalowania w trakcie naprawy odpowiedniej przegrody między kabiną a przedziałem silnika oraz usunięcia usterek i ich skutków, a także przedstawienia samolotu po modyfikacji i naprawie do inspekcji przez właściwego inspektora LAAĆR w celu przedłużenia ważności dokumentu Technicky Prukaz.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.