Dzienniki Urzędowe - rok 2017 poz. 271

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 31 marca 2016 r. na samolocie DE HA YILLAND CANADA, Dash 8 (400), klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „H4 – Błędy proceduralne”.

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

Kierowca pojazdu przemieszczając się ze stanowiska postojowego 42 w kierunku płyty postojowej 5C nie zauważył kołującego samolotu i wymusił na nim konieczność zatrzymania. Z wyjaśnień kierowcy wynika, że nie zauważył kołującego samolotu, co tłumaczył pośpiechem z powodu obciążenia pracą i grafikiem dyżurów w dniach poprzedzających zdarzenie. Przeprowadzone sprawdzenie obciążenia pracą kierowcy wykazało, że nie odbiegało ono od przeciętnej na stanowisku koordynatora rejsu. Okolicznością sprzyjającą podobnym zdarzeniom na stanowiskach postojowych 31B do 45 oraz 10 do 24 jest utrudniona obserwacja statków powietrznych kołujących drogą „M” z powodu braku wskazań, na które stanowiska są one kierowane, co może prowadzić do błędnych interpretacji przez kierowców poruszających się drogami serwisowymi wzdłuż drogi do kołowania „M”.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

Błąd ludzki polegający na niedostatecznie uważnej obserwacji kołującego samolotu.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.