Dzienniki Urzędowe - rok 2017 poz. 270

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 28 marca 2016 r. na samolocie Boeing 737-400, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „H4 – Błędy proceduralne”.

2. Opis okoliczności wypadku lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego w dniu 15 kwietnia 2016 r.

Lotnisko LERJ. Podczas wykonywania procedury podejścia na lotnisko LERJ system GPWS wygenerował ostrzeżenie „PULL UP TERRAIN”. Załoga wykonując lot w warunkach VMC była w kontakcie wzrokowym z drogą do lądowania skorygowała tor lotu zwiększając wysokość o ok. 1000 stóp. Kontynuowane podejście do lądowania i lądowanie przebiegło bez uwag. Analiza zdarzenia wykazała, że przyczyną zadziałania systemu GPWS było zbyt wczesne rozpoczęcie zniżania po IAF na skutek braku wpisania do FMC minimalnej wysokości procedury podejścia na tym odcinku.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Błąd ludzki polegający na niezachowaniu wszystkich parametrów procedury podejścia do lądowania.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.