Dzienniki Urzędowe - rok 2017 poz. 257

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 10 czerwca 2016 r. na samolocie SAAB 340, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „E2 – Służby zarządzania ruchem lotniczym (ATM)/nieporozumienia w ruchu lotniczym”.

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Załoga samolotu SF 34 wykonywała lot z EDLP (Paderborn) do LEPA (Palma de Majorka). Podczas lotu, będąc nad terytorium Francji na łączności z Nice Radar 127,90 MHz, otrzymała polecenie przejścia na łączność z następnym sektorem na częstotliwości 124,350 MHz (Provance Radar). Po zgłoszeniu się na nowej częstotliwości, gdzie prowadzona była wymiana korespondencji z kilkoma samolotami na raz; załoga odebrała informację, że jest to zła częstotliwość. Ze względu na brak porządku w wymianie korespondencji nie było jasne do kogo ten komunikat był skierowany i pilot prowadzący korespondencję zgłosił się ponownie i poprosił o wskazanie właściwej częstotliwości dla swojego lotu, na co otrzymał odpowiedź, że ta częstotliwość jest odpowiednia. Samolot pozostał na łączności z Provance Radar na 124,350 MHz. Dolatując do punktu nawigacyjnego RIXOT, gdzie załoga spodziewała się przekazania na łączność z następnym sektorem, na skutek braku wywołania przez kontrolera załoga zgłosiła swoją pozycję kontrolerowi Provance Radar. Kontroler odpowiedział, że to jest zła częstotliwość i odmówił pomocy w rozwiązaniu problemu, polecając przejście na łączność z poprzednim sektorem, co nie miało sensu ze względu na przelecianą w międzyczasie odległość. Kapitan zdecydował nawiązać łączność na częstotliwości 119,150 MHz (Palma Approach), w którego sektor właśnie samolot wleciał. Kontroler poinformował, że na skutek nieobecności samolotu na właściwej częstotliwości i braku łączności zamierzano rozpocząć akcję poszukiwawczą. Kapitan wyjaśnił, że błędnie skierowano go na częstotliwość 124,350 MHz i nie wyprowadzono go z błędu po zgłoszeniu się na ww. częstotliwości.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

a) błędne przekazanie samolotu na częstotliwość Provance Radar (124,350 MHz) przez kontrolera ACC Nice Radar,

b) niezachowanie porządku w prowadzeniu korespondencji przez kontrolera z Provance Radar i nieprzekierowanie samolotu na właściwą częstotliwość po przyjęciu zgłoszenia,

c) niewłaściwe prowadzenie nasłuchu przez załogę na częstotliwości 121,500 MHz na drugim zestawie radiowym (zbyt mocno ściszona radiostacja).

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.

Działania profilaktyczne podjęte przez podmiot badający:

1) Z okolicznościami i przebiegiem zdarzenia zostanie zapoznany personel latający.

2) Zdarzenie zostanie dodatkowo omówione podczas szkolenia okresowego.