Dzienniki Urzędowe - rok 2017 poz. 241

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 29 listopada 2015 r. na samolocie Bombardier DHC-8-Q400, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „H4 – Błędy proceduralne”.

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego w dniu 28 czerwca 2016 r.

Lotnisko EPWA. W trakcie rozbiegu przy prędkości 70 kts pojawił się komunikat „PITCH TRIM”. Załoga przerwała start i powróciła na stanowisko postojowe. Zdarzenie jest czwartym przypadkiem przerwanego startu, z którego został napisany ASR. Trzy pierwsze miały miejsce w dniach 23.10 (dwa przypadki) oraz 24.10 (jeden przypadek). Po tych zdarzeniach został napisany artykuł w Biuletynie nr 7 oraz zostało wydane zalecenie dla instruktorów na zwrócenie uwagi ułożenia dłoni na wolancie podczas sesji symulatorowych oraz lotów na linii. Pilot lecący (oficer) nie potwierdza użycia trymera w czasie startu, co może świadczyć o nieświadomym jego użyciu. Kapitan w czasie rozmowy również nie stwierdził nieprawidłowości. Sama reakcja załogi polegająca na przerwaniu startu była prawidłowa. Z przeprowadzonej analizy lotu wynika, że w momencie wystąpienia sygnalizacji wolant był wychylony w lewo, jednak piloci nie potwierdzają konieczności wykonania startu metodą wychylenia lotek „pod wiatr”. Tak samo jak w przypadku poprzednich zdarzeń dotyczących sygnalizacji „PITCH TRIM”, mechanicy wykonali przegląd samolotu oraz niezbędne czynności zgodnie z kartami zadaniowymi. Nie znaleziono żadnej usterki. Z komputera pokładowego odczytano kody błędów. Odkryto, że powodem było użycie jednej połówki przełącznika sterowania trymera steru wysokości na wolancie. Wykluczono techniczną usterkę ADC, FCECU lub siłownika samego trymera.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

Użycie jednej połówki przełącznika sterowania trymera steru wysokości na wolancie.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.