Dzienniki Urzędowe - rok 2017 poz. 227

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Poważny incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 10 września 2015 r., klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik organizacyjny”
w grupie przyczynowej: „E2 – Łączność radiowa”
oraz
„E5 – Pomoce nawigacyjne”.

2. Opis okoliczności poważnego incydentu lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

Niemożność zapewnienia służby ATM z przyczyn technicznych przez organ kontroli lotniska (TWR) EPPO z powodu awarii o godz. 18:47 zasilania energetycznego obiektu, w efekcie której nie działały urządzenia: dwa VCS-y, cały system P_21 wraz z drukarką (dostęp do Systemu), ATIS, AFTN, dotykowy panel sterowania światłami nawigacyjnymi lotniska, Pandora, AWOS, jeden zegar UTC. Urządzenia sprawne, na zasilaniu z UPS: jeden VCS, rezerwowy komputer sterowania światłami nawigacyjnymi lotniska, dwa radiotelefony portowe do łączności naziemnej, radiostacja rezerwowa PAE5000 i radiostacja Last Resort Jotrona oraz jeden zegar UTC. Po wystąpieniu awarii podjęto działania: Trzy samoloty znajdujące się na podejściu do lotniska wylądowały: DH8D o 18:49, SF34 o 18:54 i B734 o 18:58, po czym powiadomiono załogi statków powietrznych szykujące się do uruchomienia awarii zasilania TWR oraz o wstrzymaniu operacji. Awarię zgłoszono służbom technicznym, Dyżurnego Operacyjnego Lotniska, organowi kontroli zbliżania (APP) Poznań i Kierownikowi Zmiany (KZ) ATM. Po częściowym usunięciu awarii (brak systemu P_21) – o 19:34 powiadomiono APP Poznań i KZ ATM o przywróceniu służby. O 19:40 UTC przywrócono również dostęp do P_21 na SDD113 (ICW2).

W dniu 10 września 2015 roku o godzinie 19.12 nastąpiła awaria zasilania energetycznego na lotnisku EPPO, która spowodowała:

• brak łączności terminali AFTN,

• niesprawność terminala EAD,

• niesprawność terminala ERKZ,

• brak łączności telefonicznej,

• niesprawność systemów komputerowych z dostępem do INTRANET i systemu ORACLE oraz poczty elektronicznej,

• niesprawność dwóch VCS,

• niesprawność systemu P21 wraz z drukarką (dostęp do Systemu),

• niesprawność ATIS,

• brak sterowania za pomocą panelu dotykowego światłami nawigacyjnymi lotniska,

• niesprawność systemu Pandora,

• niesprawność systemu AWOS,

• niesprawność jednego zegara UTC.

Podjęto działania (z wykorzystaniem prywatnego telefonu komórkowego) zgodnie z INOP ARO EPPO, a także aktywowano plan awaryjny ARO EPPO w zakresie wzajemnego wspomagania. Czynności operacyjne ARO EPPO przejęły biura ARO lotniska Gdańsk-Rębiechowo (EPGD) oraz ARO lotniska Wrocław-Strachowice (EPWR), aż do usunięcia awarii zasilania o godzinie 20:39.

3. Przyczyna poważnego incydentu lotniczego:

1. Niewłaściwa komunikacja pomiędzy Portem Lotniczym (PL) i PAŻP.

2. Brak analizy bezpieczeństwa przed przystąpieniem do prac.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badani Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.