Dzienniki Urzędowe - rok 2017 poz. 208

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 23 stycznia 2016 r. na samolocie Boeing 777-300, klasyfikuję do kategorii:

"Czynnik organizacyjny"
w grupie przyczynowej: "O4 – Działanie załogi kabinowej".

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

Samolot wylądował na lotnisku EPWA w celu dotankowania paliwa. Do obsługi rejsu została skierowana brygada z zakrytymi schodami samojezdnymi oraz ciągniętymi przez pojazd holujący. Ponieważ tankowanie odbywało się z pasażerami na pokładzie i z powodów technicznych przeprowadzone mogło być tylko z lewej strony samolotu, schody zostały podstawione z jego prawej strony. Po zakończeniu tankowania oraz otrzymaniu o tym informacji od pracownika koordynującego operację, operator schodów samojezdnych sprawdził zamknięcie drzwi samolotu, opuścił stopki stabilizatorów i powoli rozpoczął cofanie pojazdu. Po chwili poczuł szarpnięcie, zatrzymał pojazd i wyszedł na zewnątrz. Schody zostały ponownie podstawione do drzwi samolotu. Po wykonaniu inspekcji przez mechaników okazało się, że w wyniku zaczepienia kurtyny schodów o drzwi nastąpiło wygięcie górnej krawędzi listwy drzwi na długości około 70 cm. Po konsultacji z centrum operacyjnym przewoźnika podjęto decyzję o odwołaniu rejsu. Przeprowadzone bezpośrednie po zdarzeniu badanie pracownika obsługującego schody nie wykazało zawartości alkoholu w wydychanym powietrzu. Pracownik posiadał ważne wszystkie wymagane kwalifikacje do prowadzenia czynności obsługowych. Używane schody samojezdne w momencie zdarzenia były sprawne i cyklicznie przechodziły przeglądy techniczne zgodnie z wymaganiami producenta. Analiza zapisów procedur i instrukcji obowiązujących podczas obsługi schodów samojezdnych nie wykazała możliwości ich wpływu na zaistniałe zdarzenia. Przeprowadzone podczas dwóch wizji lokalnych testy wykluczyły możliwość uszkodzenia drzwi przez kurtynę schodów, gdy są one zamknięte. Na skierowaną prośbę do operatora o przedstawienie raportu/notatki od personelu pokładowego obsługującego drzwi samolotu, które uległy uszkodzeniu, nie uzyskano odpowiedzi.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

Najbardziej prawdopodobna przyczyną uszkodzenia drzwi samolotu było ich otwarcie w momencie, gdy stopki stabilizujące schody samojezdne były opuszczane przez operatora.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.