Dzienniki Urzędowe - rok 2017 poz. 206

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 6 lutego 2016 r. na samolocie Bombardier DHC-8-400, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik organizacyjny”
w grupie przyczynowej: „O5 – Działanie obsługi naziemnej”.

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

Podczas podpinania dyszla do samolotu SP-EQE, w trakcie jego wypychania ze stanowiska nr 8, koordynator utrzymywał łączność z kapitanem samolotu przez zestaw słuchawkowy. Podpinanie dyszla koordynator wykonywał przy pomocy operatora-kierowcy ciągnika. Silniki samolotu były w tym czasie wyłączone. Kiedy koordynator, znajdując się z prawej strony dyszla, dokręciła śruby zabezpieczające, znajdujące się po obu stronach jego głowicy. Kapitan zapytał ją o zgodę na uruchomienie silnika nr 2. Koordynator wyraziła zgodę, znajdując się jeszcze pod kadłubem, przy goleni podwozia i natychmiast poczuła, że pokrywy luku przedniego podwozia umieszczone nad jego golenią zaczynają się zamykać. Operator zauważywszy, że koordynator została przyciśnięta przez pokrywy, pospieszył z pomocą, usiłując rozchylić pokrywy. Operator słyszał, jak koordynator zwraca się do kapitana z prośbą o otwarcie pokryw, gdyż została przez nie przyciśnięta. Nie było na to żadnej widocznej reakcji. Po kilku próbach odciągnięcia pokryw koordynator zdołała się wydostać spod kadłuba, a pokrywy luku całkowicie się zamknęły. Koordynator nie odczuła żadnych dolegliwości fizycznych i wraz z operatorem wspólnie dokończyli wypychanie samolotu. Po zakończeniu obsługi o wszystkim został poinformowany kierownik zmiany LS technics. Koordynator została odwieziona do szpitala, gdzie pozostała jedną dobę na obserwacji, po czym została zwolniona do domu. Operator podczas prób jej uwolnienia doznał stłuczenia dwóch palców, został opatrzony ambulatoryjnie i mógł wrócić do pracy.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

Zbyt wczesne wydanie przez koordynatora zgody kapitanowi samolotu na uruchomienie silnika nr 2.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.