Dzienniki Urzędowe - rok 2017 poz. 200

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 27 grudnia 2015 r. na samolocie Embraer E175, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „H4 – Błędy proceduralne”.

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

W czasie lotu na poziomie przelotowym, pilot na prawym fotelu wstając z miejsca, przypadkowo rozłączył sterownicę lewą od prawej w zakresie sterowania lotkami. Rozłączenie nastąpiło poprzez niezamierzone wyciągnięcie dźwigni rozłączenia lotek, znajdującej się po prawej stronie centralnej paneli. Załoga poinformowała kontrolę ATC i poprosiła o zniżenie poziomu lotu celem opuszczenia strefy RVSM (reduced vertical separation minima) z powodu utraty autopilota. Poinformowano o problemie Centrum Operacyjne. Po lądowaniu poinformowano służby techniczne. Samolot pozostał na rozkładowe nocowanie we FRA. W trakcie postoju nieprawidłowość usunięto. Analiza zapisu FDR wykazała, że załoga wykonała czynności zgodnie z kartą kontrolną. W ręcznym sterowaniu nie doszło do żadnych przekroczeń dopuszczalnych parametrów lotu. Przeprowadzono wywiad z pilotem i ustalono, że do rozłączenia sterownic doszło w wyniku zahaczenia częścią odzieży (sznurowadło) o dźwignię rozłączania lotek. Pilot stwierdził, że ustawienie dźwigni, która ma kształt litery „T”, prostopadle do paneli centralnej powoduje, że łatwo jest o nieumyślne jej zahaczanie. W wywiadzie z innymi pilotami ustalono, że podobne zdarzenia dotychczas miały miejsce. Jednak były to zdarzenia na ziemi i nie były raportowane, ponieważ nie stanowiły zagrożenia bezpieczeństwa lotu. Ponadto pilot stwierdził, że zachowanie się samolotu pomimo sygnalizacji roli disconect nie odbiegało od normy. Sterownice wychylały się jednocześnie i była prawidłowa, normalna reakcja samolotu na stery. Listy kontrolne (QRH) samolotu Embraer nie zawierają karty kontrolnej odnośnie nieumyślnego rozłączenia sterownic, w związku z tym zastosowano kartę kontrolną JAMED CONTOL WHEEL (ROLL), której zakres w pełni pokrywa potrzebne czynności dla wymienionej niesprawności.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

Przypadkowe rozłączenie sterownic w wyniku zahaczenia częścią odzieży o dźwignię rozłączania lotek.

Zastosowane środki profilaktyczne:

Komisja Badania Zdarzeń Lotniczych (KBZL) zaleciła służbom technicznym rozważenie zasugerowania producentowi samolotu zastosowanie dodatkowej ochrony dźwigni, przed niezamierzonym jej wyciągnięciem. W ramach działań naprawczych, producent samolotu wydał Service Bulletin Nr 170-27-0053, nakazujący operatorom zainstalowanie osłony zabezpieczającej dźwignię przed nieumyślnym wyciągnięciem. Służby techniczne wydały zlecenie wykonania biuletynu.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.