Dzienniki Urzędowe - rok 2017 poz. 191

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 07 maja 2016 r. na samolocie UL, Virus 912, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „H4 – Błędy proceduralne”.

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych, zwaną dalej „PKBWL” do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego w dniu 6 lipca 2016 r.

Strefa kręgu lotniska Aleksandrowice, EPBA. Uczeń-pilot wykonywał dwie serie lotów szkolnych z instruktorem. Celem lotów było szkolenie do uzyskania świadectwa kwalifikacji UACP – Zad.AI/3. Warunki pogodowe były dobre, wiatr wschodni, podstawa chmur 5000 ft AMSL, turbulencja słaba. Loty odbywały się według przepisów VFR, przy oświetleniu dziennym, wszystkie starty wykonywano na kierunku 09. Uczeń-pilot był wypoczęty, nie zgłaszał jakichkolwiek dolegliwości – jego samopoczucie było dobre. W drugiej serii lotów na czwartym kręgu, w trakcie wznoszenia przed drugim zakrętem, przy prędkości IAS ok. 150 km/h na wysokości ok. 300 m AGL, nastąpiło otwarcie lewych drzwi kabiny – od strony ucznia. Większa część drzwi odpadła, a przy kadłubie pozostała tylko niewielka część ramy drzwi z fragmentem oszklenia i z zawiasami. Zdarzenie miało miejsce ok. godziny 19:00 LMT nad terenem zabudowanym (domki jednorodzinne). Natychmiast po odpadnięciu drzwi instruktor przejął stery i bezpiecznie wylądował na lotnisku. Po lądowaniu instruktor powiadomił o zdarzeniu policję, PKBWL i dyrektora Aeroklubu Bielsko-Bialskiego. Analizując przebieg lotów na podstawie dwóch filmów zapisanych kamerą zainstalowaną w kabinie (filmy zabezpieczono w aktach badania zdarzenia) PKBWL stwierdziła, że podczas drugiej serii lotów zamek drzwi lewych był ZAMKNIĘTY, ale niezabezpieczony. Postępujący podczas tej serii lotów proces stopniowego cofania się rygli doprowadził do niekontrolowanego otwarcia drzwi na kolejnym czwartym kręgu, po 22 s. lotu.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

Wykonywanie drugiej serii lotów po kręgu z zamkniętymi, ale niezabezpieczonymi lewymi drzwiami kabiny.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

Uzupełnić Instrukcję Użytkowania w Locie i OT, Rozdział 7 – SAMOLOT I OPIS SYSTEMÓW o opis mechanizmu zamykania i zabezpieczania drzwi kabiny – uzupełnić IUwL i OT – Rozdział 8 – OBSŁUGA I KONSERWACJA, 8.3 HARMONOGRAM PRZEGLĄDÓW – KABINA o sprawdzenie mechanizmu zamykania kabiny – uzupełnić IUwL i OT – Rozdział 9 – UZUPEŁNIENIA, p. 9.5 Lista kontrolna czynności, str. 94, w zakresie czynności przed startem w p. „Drzwi” jest: „ZAMKNIĘTE”, powinno być: „ZAMKNIĘTE – ZABEZPIECZONE”.