Dzienniki Urzędowe - rok 2017 poz. 186

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 06 maja 2016 r. na balonie Cameron C-90, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „H3 – Błędy w komunikowaniu”,
„H4 – Błędy proceduralne”
oraz
„Czynnik organizacyjny”
w grupie przyczynowej: „O3 – Standardy, kontrole i audyty”.

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego w dniu 3 czerwca 2016 r.

Pilot wykonywał lot balonem wraz z dwoma pasażerami, którzy wielokrotnie uczestniczyli w lotach balonowych. Lot od startu w miejscowości Kotowa Wola k. Niska do lądowania w miejscowości Jamnica k. Stalowej Woli był prawidłowy. Przed przyziemieniem pilot wydał pasażerom polecenie: „przygotujcie się do lądowania”. Po przyziemieniu kosz balonu pozostał w pozycji pionowej, a jeden z pasażerów bez zezwolenia pilota opuścił kosz. Odciążony balon wzniósł się na wysokość około 1 m i po przeleceniu 15-20 m przyziemił bez żadnych następstw. W dniu zdarzenia żaden z pasażerów nie zgłaszał żadnych dolegliwości zdrowotnych. Następnego dnia pasażer, który dzień wcześniej samowolnie opuścił kosz balonu, uskarżał się na lekki ból w stawie kolanowym, jednak stwierdził, że nie wymaga to pomocy medycznej i może uczestniczyć w przygotowaniu balonu do kolejnego lotu. Podczas analizowania zdarzenia pilot doszedł do wniosku, że bazując na informacji, że pasażerowie wielokrotnie uczestniczyli w lotach balonowych przyjął, że znają i będą stosować obowiązujące procedury postępowania, w tym zakaz opuszczania kosza bez zezwolenia pilota. Z tego powodu nie udzielił pasażerom stosownego instruktarzu przed lotem. Po przyziemieniu pilot nie był w stanie zapobiec wyjściu pasażera z kosza, gdyż ten pasażer znajdował się za jego plecami.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

1) brak instruktarzu pasażerów w zakresie postępowania podczas lotu i lądowania balonu;

2) opuszczenie kosza przez pasażera bez zezwolenia pilota.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.