Dzienniki Urzędowe - rok 2017 poz. 176

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 14 lipca 2016 r. na samolocie DHC-8-400, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki” w grupie przyczynowej: „H4 – Błędy proceduralne”
oraz
„Czynnik środowiskowy” w grupie przyczynowej: „El – Meteorologiczne”.

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego w dniu 4 sierpnia 2016 r.

Podczas rejsu na trasie EPKK-EPGD warunki atmosferyczne na lotnisku lądowania uległy pogorszeniu w stopniu niepozwalającym na bezpieczne lądowanie. Załoga na podstawie wcześniejszej analizy prognozy przewidziała możliwość takiego rozwoju sytuacji i zatankowała na rejs zwiększoną rezerwę paliwa. Po około półgodzinnym oczekiwaniu w rejonie lotniska rozpoczęto podejście do lądowania.

Podawana wówczas informacja METAR była następująca: EPGD 141830Z 02013KT 350V050 2000 +RA BR SCT001 BKN003 15/14 Q1002.

Na prostej do lądowania załoga uznała, że boczna składowa wiatru oraz warunki hamowania na drodze startowej, podane jako umiarkowane do złych, nie pozwalają na bezpieczne kontynuowanie podejścia i lądowanie. Zdecydowano na odlot na lotnisko zapasowe EPBY. Podczas podejścia na tym lotnisku doszło do przekroczenia dopuszczalnych parametrów lotu w postaci bocznego przeciążenia oraz nieustabilizowanego podejścia na kierunku i ścieżce schodzenia. Po locie nie zostało to zgłoszone, co przez Komisję Badania Zdarzeń Lotniczych operatora zostało uznane za niedopełnienie obowiązku służbowego. Z wyjaśnień załogi wynika, że podczas podejścia do lądowania występowała silna turbulencja a załoga skupiając się na obserwacji na zewnątrz samolotu w stopniu niedostatecznym monitorowała wskazania przyrządów pokładowych. Służby techniczne na podstawie przeprowadzonej analizy zarejestrowanych parametrów lotu stwierdziły brak konieczności wykonania dodatkowych przeglądów.

Analiza całości materiałów pozwala stwierdzić, że okolicznością sprzyjającą zaistnieniu zdarzenia było nawarstwienie się niekorzystnych czynników w postaci złych warunków atmosferycznych oraz wykonywanie nie rutynowych czynności takich jak holding, przerwane podejście i konieczność odlotu na lotnisko zapasowe.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

Błąd operacyjny załogi w trakcie podejścia do lądowania.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.