Dzienniki Urzędowe - rok 2017 poz. 175

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 14 lipca 2016 r. na samolocie Boeing 737-800, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „H4 – Błędy proceduralne”.

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Po wypchnięciu samolotu ze stanowiska postojowego załoga otrzymała zgodę na kołowanie do drogi B3 i polecenie zatrzymania się przed punktem oczekiwania drogi startowej 08. W związku z pracami prowadzonymi na drogach do kołowania, kołowanie do punktu oczekiwania odbywało się w sposób odmienny od standardowego na tym lotnisku. Informacja o tym zawarta była zarówno na kartach informacyjnych lotniska, jak i jej wydanej informacji NOTAM. Załoga zapoznała się z tymi dokumentami przed lotem. Po wkołowaniu na drogę B3 samolot zatrzymał się za punktem oczekiwania przekraczając linię zatrzymania przednim kołem. W momencie kiedy nastąpiło przekroczenie linii zatrzymania, załoga samolotu znajdującego się na prostej do lądowania otrzymała od kontrolera ruchu lotniczego polecenie odejścia na drugi krąg. Następnie załoga samolotu oczekującego przed drogą startową otrzymała zezwolenie na jej zajęcie i zwolnienie jej w drogę kołowania B2 i ponowne zatrzymanie się przed punktem oczekiwania na drodze kołowania B0. Po lądowaniu samolotu znajdującego się na prostej, załoga otrzymała zgodę na zajęcie drogi startowej i start. Kontroler ruchu lotniczego nie przekazał załodze informacji o przyczynach wydania lądującemu samolotowi komendy odejścia na drugi krąg, jak również upomnienia w związku z przekroczeniem linii zatrzymania w punkcie oczekiwania.

Po kilku dniach od incydentu dział bezpieczeństwa lotniczego operatora otrzymał od zarządzającego lotniskiem prośbę o przesłanie wyjaśnień. Z oświadczenia załogi wynika, że przyczyną zdarzenia było odwrócenie uwagi pilota monitorującego od śledzenia drogi kołowania oraz niedostateczna uwaga dowódcy samolotu.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

Błąd operacyjny załogi w trakcie procedury kołowania.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.