Dzienniki Urzędowe - rok 2017 poz. 147

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 21 maja 2016 r. na spadochronie Falcon 300, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „H2 – Brak kwalifikacji”
oraz
„H4 – Błędy proceduralne”.

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

Pruszcz Gdański – lotnisko EPPR. Uczeń-skoczek wykonywał ósmy skok w życiu. Był to jego trzeci skok w dniu zdarzenia i drugi z ręcznym otwarciem spadochronu. Poprzedni skok (również z ręcznym otwarciem) został oceniony przez instruktora jako prawidłowy, wręcz wzorcowy. W kolejnym skoku uczeń oddzielił się od samolotu (An-2) na wysokości 1500 m metodą „na strugi”. Oddzielenie się „na strugi” wykonane zostało nieprawidłowo (prostopadle do kierunku lotu), a następnie skoczek wykonał dwie spirale w lewo i obracając się zaczął spadać plecami do ziemi. W takiej pozycji i w obrotach zainicjował otwarcie spadochronu głównego. Podczas otwarcia skoczek włożył prawą rękę pomiędzy taśmy nośne otwierającego się spadochronu. Po napełnieniu się czaszy zaobserwowano, że na wysokości 3–4 prawej komory górą czaszy przerzucone są linki sterownicze – tzw. kalafior. Uczeń przez około 5 sekund szarpnięciami uchwytu sterowniczego próbował zlikwidować nieprawidłowość, jednak w wyniku jego działań, początkowo wolno obracająca się czasza przyspieszyła obroty. Uczeń wyczepił czaszę główną i otworzył spadochron zapasowy, który napełnił się prawidłowo. Wylądował na użytkowej części lotniska. Uczeń zapytany o przebieg skoku stwierdził, że po poprzednim udanym skoku poczuł się zbyt pewnie i nie skupił się na prawidłowym odbiciu z progu drzwi samolotu, a następnie przestraszył się utraty stabilnej pozycji.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

Przyjęcie niewłaściwej sylwetki ciała podczas swobodnego spadania.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.