Dzienniki Urzędowe - rok 2017 poz. 126

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 10 marca 2014 r. na samolocie EMBRAER 170-100, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik organizacyjny”
w grupie przyczynowej: „O5 – Działanie obsługi naziemnej”.

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa ULC.

Podczas postoju w Gdańsku, na stanowisku nr 10 pracownik agenta handlingowego uszkodził w trakcie obsługi naziemnej gniazdo zasilania zewnętrznego. Zdarzenie miało miejsce ok godz. 16.15 LT. Kierowca ciągarki odpowiedzialny za odstawienie agregatu GPU wbrew procedurze O 2.1 pkt 10.7 (obsługa agregatu naziemnego) nie odłączył kabla zasilającego od SP, podłączył dyszel agregatu do ciągarki i rozpoczął holowanie agregatu w efekcie doprowadzając do uszkodzenia gniazda w SP. Kierowca posiadał wszelkie niezbędne uprawnienia do poruszania się pojazdami po płycie lotniska i obsługi agregatu. W trakcie oględzin uszkodzenia stwierdzono, że piny gniazda były wykrzywione na skutek wyrwania wtyczki zasilania z gniazda przez ciągarkę spalinową. Dodatkowo jeden z zamków panelu zamykającego zewnętrzne gniazdo zasilania zgodnie z MEL 24-42-00 i procedurami obsługowymi zgodnie z (125AL) był niesprawny. Samolot został dopuszczony do lotu AMM 24-42-00-040-801-A rewizja 37.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

Przyczyną zdarzenia lotniczego był brak właściwej sekwencji czynności podczas odłączania GPU.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.

Działania profilaktyczne podjęte przez podmiot badający:

Zdarzenie zostało omówione z personelem agenta handlingowego, celem przypomnienia zasad właściwej eksploatacji agregatów GPU.