Dzienniki Urzędowe - rok 2017 poz. 116

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 1 września 2011 r. na samolocie Boeing B737-300, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik techniczny”
w grupie przyczynowej: „T10 – Autopilot/systemy zarządzania lotem”
„T12-Inne”.

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

Samolot BOEING B767-300 wykonywał rejs na trasie WAW-ORD. Na pokładzie znajdowało się 2 pilotów, 9 członków personelu pokładowego oraz 239 pasażerów. Samolot był sprawny, bez dopuszczeń MEL. Podczas rozbiegu, po wciśnięciu przycisku N1, nie uzbroił się automat ciągu silników. Załoga kontynuowała start, manualnie ustawiając ciąg silników. Podczas wznoszenia samolotu, załoga stwierdziła brak możliwości użycia systemów nawigacji poziomej (LNAV) i pionowej, (VNAV), autopilota lewego (AP-L) oraz prawego (AP-R). Stwierdzono również brak wskaźników dyrektywnych (FD BAR) na lewym ADI. Na prędkościomierzu kapitana brak było wskaźnika prędkości nakazanej (Command Air Speed Bug). Wstępny odlot według SID załoga wykonała sterując samolotem ręcznie, a następnie, na wysokości ok. FL190, włączyła prawego autopilota oraz system VNAV. Kapitan przełączył INST. SOURCE SEL oraz FMC na stronę prawą. Prowadząc ciągły monitoring wskazań dostępnych przyrządów załoga wykonała wznoszenie do poziomu lotu FL 320 a po sprawdzeniu warunków ETOPS, podjęła decyzję, aby kontynuować lot na lotnisko docelowe. Nieprawidłowości nie były sygnalizowane przez EICAS. Na stronie STATUS pojawiła się tylko informacja R ENG OH LP1, L ENG OH LP2, a na ASA (Autoland Status Annunciator) – NO AUTOLAND. Ponadto, podczas lotu nad Atlantykiem przestała pracować przednia kuchnia oraz środkowy ekran w kabinie pasażerskiej. Usterki kuchni i ekranu nie stanowiły większego zagrożenia, jednak uwaga załogi została obciążona dodatkowymi nieprawidłowościami. W końcowej fazie lotu wystąpiła usterka STBY HORIZON, którą załoga próbowała usunąć poprzez uzgodnienie, jednak bez pozytywnego skutku. Lądowanie na lotnisku docelowym KORD odbyło się bez zakłóceń. Opisane usterki nie powtórzyły się w dalszej eksploatacji. Zdarzenie miało charakter incydentalny.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

Błędy interfejsu MCP/FCC-L, MCP/FCC-L, FCC-R oraz wykonała wymagane w AMM 22-00-07 testy.

Działania podjęte przez operatora:

Obsługa techniczna na lotnisku KORD wykonała reset układów MCP, FCC-L, FCC-R oraz wykonała wymagane w AMM 22-00-07 testy. Dodatkowo wykonano reset dla LH i RH Engine Fire Detector Loops i wykonano wymagane testy.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.