Dzienniki Urzędowe - rok 2017 poz. 112

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 7 sierpnia 2009 r. na szybowcu SZD-30 Pirat, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „H2 – Brak kwalifikacji”.

2. Opis okoliczności wypadku lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych, zwaną dalej „PKBWL”, do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

W dniu 07.08.2009 r. uczeń-pilot szybowcowy pojawił się na lotnisku ok. godz. 8:00 w celu wykonania przelotu. Po wyhangarowaniu szybowców i ich przygotowaniu do lotów zaciągnięto je na start. Po krótkiej odprawie przeprowadzonej przez szefa wyszkolenia, o godzinie 12:52 LMT uczeń-pilot wystartował na holu za samolotem na szybowcu SZD-30 Pirat o znakach SP-2717 z pasa „11” na przelot warunkowy – 50 km do licencji PL(G) wg zad. AVI/4. Hol przebiegał bez problemów. Wyczepienie nastąpiło na wysokości ok. 800 m. Po wypracowaniu wysokości, uczeń-pilot odszedł na zadaną trasę Michałków – Turek – Michałków w kierunku północno-wschodnim. Punkt zwrotny nad Turkiem osiągnął o godz. 17:12. Podczas powrotu na lotnisko macierzyste warunki termiczne ulegały pogorszeniu. Z powodu utraty noszeń termicznych na wysokości ok. 1000 m, uczeń-pilot krążąc w okolicy miejscowości Gadów, wybrał najlepsze miejsce nadające się do lądowania w terenie przygodnym. Według relacji ucznia-pilota krążył on nad polem i esował, oglądając je bardzo dokładnie. Uczeń nie zaobserwował żadnych „przeszkód” terenowych ani zjawisk atmosferycznych, które mogłyby utrudnić lądowanie. Po obejrzeniu wybranego pola zdecydował się na lądowanie i z wysokości 300 m zbudował krąg. Po wyjściu z 4 zakrętu wysunął hamulce aerodynamiczne i utrzymywał na prostej do lądowania prędkość ok. 100 km/h. Po minięciu linii drzew, na wysokości kilku metrów, uczeń-pilot usłyszał trzask i poczuł szarpnięcie, a szybowiec uderzył przednią częścią kadłuba w zaoraną ziemię. Szybowiec zaczepił o linię energetyczną niskiego napięcia, znajdującą się na wysokości ok. 8 m, i zerwał ją. Uczeń nie zauważył przewodów przebiegających wzdłuż drogi, poprzecznie do kierunku lądowania (słupy linii energetycznej znajdowały się za przydrożnymi drzewami). Szybowiec uderzył w ziemię w odległości ok. 30 m od linii. Uczeń-pilot nie odniósł obrażeń ciała i opuścił szybowiec o własnych siłach. Niedługo potem przyjechała straż pożarna, następnie policja oraz pogotowie energetyczne. Wypadek zaistniał o godz. 17:45. Lot trwał 4 godz. 53 min. W wyniku zdarzenia szybowiec został poważnie uszkodzony (oderwane usterzenie poziome wraz z fragmentem statecznika pionowego, uszkodzony kadłub i centropłat szybowca). O zaistniałym zdarzeniu powiadomiono PKBWL. Wykonano dokumentację fotograficzną dokonano oględzin miejsca zdarzenia oraz sporządzono szkic sytuacyjny. O godzinie 18:28 uczeń-pilot został poddany badaniu na zawartość alkoholu w wydychanym powietrzu – wynik badania 0,00 mg/l. Na miejsce zdarzenia przybył również personel Aeroklubu Ostrowskiego, który uczestniczył w czynnościach związanych z oględzinami miejsca zdarzenia i statku powietrznego oraz zabezpieczył szybowiec wraz z urządzeniem rejestrującym przebieg lotu. W szybowcu znajdował się rejestrator lotu: YOLKSLOGGER o numerze 2K5 Hardware 3,4. Według ucznia-pilota linie energetyczne nie były widoczne z wysokości, na której oglądał wybrane pole. Nie były widoczne również na podejściu do lądowania. Zdaniem ucznia-pilota podchodził on do lądowania nad przydrożnymi drzewcami, pomiędzy którymi była ok. 20 m luka, lecz ze względu na wypuszczone hamulce aerodynamiczne, tracąc wysokość zaczepił o przewody linii energetycznej oddalonej ok. 15 m od drogi asfaltowej. Przewody linii energetycznej były słabo widoczne, ponieważ „zlewały” się z terenem, a podtrzymujące je słupy (między którymi przeleciał lądujący szybowiec) znajdowały się za drzewami – były zasłonięte przez drzewa niewidoczne z kierunku podejścia. Uczeń-pilot przelatywał dość nisko nad drogą asfaltową, ponieważ nie chciał aby przyziemienie nastąpiło w dużej odległości od skraju pola. Było to jego pierwsze lądowanie w terenie przygodnym.

Proces szkolenia

Uczeń-pilot ukończył szkolenie teoretyczne do licencji pilota szybowcowego w Aeroklubie Łódzkim i rozpoczął tam w dniu 06.07.2008 r. część praktyczną szkolenia lotniczego za wyciągarką na szybowcu Bocian. Ze względu na przedłużający się proces szkolenia praktycznego, nie wynikającego z jego postępów lecz z problemów organizacyjnych aeroklubu, uczeń-pilot przerwał szkolenie. W dniu 02.08.2008 r. wykonał ostatni lot na lotnisku EPLL (osiągając łącznie nalot 3 godz. 16 min. w 28 lotach dwusterowych). Po zrezygnowaniu z dalszego szkolenia za wyciągarką w Aeroklubie Łódzkim, uczeń-pilot przeniósł się do Aeroklubu Ostrowskiego i tam w dniu 30.08.2008 r. rozpoczął szkolenie praktyczne za samolotem na szybowcu Puchacz. Szkolenie podstawowe ukończył w dniu 18.09.2008 r., a następnie kontynuował dalsze szkolenie według Programu Szkolenia Szybowcowego AP 2004. W tym czasie zdobył uprawnienia do wykonywania lotów samodzielnych m.in. na szybowcu typu Pirat. Egzaminy teoretyczne do licencji PL(G) zdał w dniu 16.02.2009 r. W opinii lotniczej szefa wyszkolenia Aeroklubu Ostrowskiego uczeń-pilot podczas szkolenia był zdyscyplinowany i koleżeński. Loty wykonywał bezpiecznie, zgodnie z przepisami instrukcji wykonywania lotów. Swą postawą moralną budził wysokie zaufanie wśród personelu latającego nadzorującego proces szkolenia. Szkolił się bardzo poprawnie. W dniu 06.08.2009 r. uczeń-pilot wystartował z lotniska Michałków na szybowcu SZD-30 Pirat na zadanie AVT/4 w celu wykonania przelotu po trasie EPOM – Turek – EPOM, lecz z uwagi na niskie podstawy chmur nie zdecydował się na zgłoszenie odejścia na trasę. W następnym dniu, tj. 07.08.2009 r., uczeń-pilot wykonał przelot warunkowy według zad. AVI/4 w dobrych warunkach termicznych. Lot zakończył się lądowaniem w terenie przygodnym i poważnym uszkodzeniem szybowca. Było to jego pierwsze lądowanie w terenie przygodnym. Według oświadczenia instruktora – szefa wyszkolenia, który w dniu 6 i 7 sierpnia 2009 r. nadzorował i wypuszczał ucznia na przelot warunkowy do licencji PL(G), „uczeń-pilot był przygotowany do wykonania zadania i poprawnie je wykonał co przedstawia zapis z logera”.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

1) niedokładne rozpoznanie przez ucznia-pilota miejsca lądowania w terenie przygodnym, niedostrzeżenie linii energetycznej podczas obserwacji i przeglądu wybranego pola;

2) niewłaściwe planowanie podejścia do lądowania (za niskie podejście nad drogą asfaltową przy której znajdowały się przeszkody terenowe);

3) niezauważenie przewodów napowietrznej linii energetycznej przebiegających w poprzek toru lotu podczas podejścia do lądowania.

Okoliczności sprzyjające zaistnieniu zdarzenia:

1) pierwsze lądowanie ucznia-pilota w terenie przygodnym;

2) przebieg linii energetycznej w pobliżu przydrożnych drzew co utrudniało jej dostrzeżenie.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.