Dzienniki Urzędowe - rok 2017 poz. 103

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 22 grudnia 2015 r. na samolocie Bombardier DHC-8-Q400, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „H1 – Postępowanie umyślne”.

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

Podczas przygotowania do lotu, załoga została poproszona przez mechanika obsługi technicznej o kilkukrotne włączenie i wyłączenie hamulca postojowego po wymianie kół podwozia głównego. W trakcie przeprowadzania kontroli przed lotem załoga skupiła uwagę na kontroli ciśnienia w instalacji hydraulicznej, które wynosiło 800 psi i nie zwróciła uwagi na to, że hamulec postojowy pozostał po próbach w pozycji wyłączonej. Po uruchomieniu silnika i rozchorągiewkowaniu śmigła samolot ruszył do przodu. Załoga zatrzymała samolot po jego przemieszczeniu się o ok. 1,5 m. Dowódca samolotu sprawdził, że personel naziemny znajduje się w bezpiecznej strefie i odległości od samolotu. Dalsza część operacji przebiegła bez zakłóceń. Zdarzenie zostało szczegółowo opisane w raporcie GSR.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

Błąd ludzki polegający na niezachowaniu procedury przed uruchomieniem silników. Okolicznością sprzyjającą zaistnieniu zdarzenia było wykonywanie przez załogę niestandardowych czynności związanych z kontrolą hamulca postojowego po wymianie kół podwozia głównego.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.