Dzienniki Urzędowe - rok 2017 poz. 77

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 15 kwietnia 2016 r. na samolocie AN2, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „H4 – Błędy proceduralne”
oraz
„H2 – Brak kwalifikacji”.

2. Opis okoliczności wypadku lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

Pilot samolotowy turystyczny, dowódca statku powietrznego (w dalszym tekście zwany pilotem), zaplanował przelot rekreacyjny z Konstancina do miejscowości Smolnik k. Komańczy, z międzylądowaniem w Lublinie EPLB. W dniu 15 kwietnia 2016 r. o godzinie 16.05 LMT samolot SP-FMT wystartował do lotu po trasie Konstancin-EPLB. Na pokładzie samolotu była dwuosobowa załoga i ośmioro pasażerów, w tym dzieci. W trakcie lotu, z uwagi na zbliżający się zachód słońca i wystarczający zapas paliwa, pilot po uzgodnieniu ze służbami ruchu lotniczego (ATM), zrezygnował z międzylądowania i postanowił kontynuować lot bezpośrednio do lądowiska Smolnik. W trakcie przelotu TMA Rzeszów załoga zaobserwowała chmurę Cb i odebrała komunikat meteorologiczny. Kontroler TWR EPRZ, na podstawie odczytu radaru stwierdził, że chmura ta znajduje się nad Krosnem i przemieszcza się na wschód. Po opuszczeniu TMA EPRZ załoga ponownie nawiązała łączność z FIS Kraków i zgłosiła omijanie chmury Cb po wschodniej stronie i dalszy lot do Smolnika. Około 10 min. przed lądowaniem załoga obserwowała w rejonie lotu słaby wiatr, do 5 kt, z kierunku zachodniego. Przed lądowaniem pilot skontrolował przedział pasażerski i upewnił się, że wszystkie osoby są zapięte pasami bezpieczeństwa na swoich fotelach. Podejście do lądowania i lądowanie odbywało się na kierunku 130°. Pilot wychylił pełne klapy i samolot przyziemił 30-50 m za dolnym ogranicznikiem. Lądowanie nastąpiło o godzinie 17.45 LMT. Po lądowaniu samolot podkołował po prostej bezpośrednio pod schronisko. Samolot zatrzymał się przed schroniskiem, ale był mocno przechylony na prawą stronę ze względu na konfigurację stoku przed budynkiem. W tych okolicznościach pilot postanowił zawrócić do miejsca parkowania, gdzie teren był bardziej wypoziomowany. Należy w tym miejscu dodać, że pilot znał to lądowisko i wcześniej już tam kilkakrotnie lądował. W tym celu pilot rozpoczął wykonywanie zakrętu w prawo blokując hamulcem prawe koło i równocześnie zwiększając obroty silnika. Po wykonaniu obrotu o ok. 180°, kiedy samolot znajdował się w pozycji ze stokiem, koła podwozia głównego wpadły w poślizg na wilgotnym gliniastym podłożu i samolot zaczął się staczać po stoku w kierunku sosnowego zagajnika. Mimo zwiększenia obrotów silnika zakrętu nie udało się dokończyć. Pilot widząc, że kolizja z drzewami jest nieunikniona, zdławił silnik i zamknął zawór odcinający paliwo. Samolot z niewielką prędkością zderzył się z drzewami, ale mimo tego został poważnie uszkodzony. Pilot wyłączył iskrowniki i zamknął główny zawór paliwowy. Wypadek nastąpił o godzinie 17.47 LMT. Nie stwierdzono wycieków paliwa. Nikt nie odniósł obrażeń i załoga przystąpiła do ewakuacji pasażerów. Analizując przebieg zdarzenia należy stwierdzić, że pilot znał konfigurację terenu lądowiska i jego otoczenia.

Był także świadomy, że nawierzchnia lądowiska o gliniastym podłożu porosłym trawą może być mokra, ponieważ w okresie poprzedzającym lądowanie na tym obszarze występowały przelotne opady deszczu. Próba wykonania zakrętu w prawo, kiedy samolot stał pod schroniskiem była błędem, ponieważ podczas tego manewru samolot przez pewien czas znajdował się w pozycji „ze stokiem” o znacznym spadku, gdzie siła grawitacji i ciąg śmigła kumulowały się. Sprzyjało to niekontrolowanemu poślizgowi w kierunku sosnowego zagajnika oddalonego o ok. 40 metrów i położonego ok. 6 m poniżej.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

1) Zakończenie kołowania i zatrzymanie samolotu po lądowaniu poza miejscem przeznaczonym na postój samolotów na lądowisku.

2) Próba zmiany miejsca postoju i wykonywanie w tym celu zakrętu w dół stoku, przy znacznej pochyłości gliniastej nawierzchni pokrytej trawą, która po opadach deszczu sprzyjała poślizgowi podwozia.

Okoliczności sprzyjające zaistnieniu zdarzenia: małe doświadczenie pilota w operowaniu na lądowiskach górskich.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.