Dzienniki Urzędowe - rok 2017 poz. 62

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 6 lutego 2016r. na samolocie Airbus 320, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik organizacyjny”
w grupie przyczynowej: „O5 – Działanie obsługi naziemnej”.

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych, zwanej dalej „PKBWL” do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

W trakcie obsługi technicznej samolotu doszło do zwarcia we wtyku przełączeniowym zewnętrznego źródła zasilania. Zdarzenie wystąpiło po ok. 30 minutach od momentu podłączenia wtyku do gniazda zasilania w samolocie. Przebieg zdarzenia, jak i jego skutki były identyczne jak w incydencie z dnia 16 stycznia 2016 r., do którego doszło na tym samym stanowisku postojowym (w rejestrze PKBWL nr 92/106, zamknięte 11 lutego 2016 r.). Nie odnotowano obrażeń personelu biorącego udział w zdarzeniu oraz uszkodzeń w instalacji samolotu. W okresie kilku godzin przed zakończeniem nie odnotowano opadów śniegu lub deszczu, ale w notatce sporządzonej tuż po nim przez mechanika obsługi technicznej, znajduje się adnotacja o zawilgoceniu na złącza zabudowanym w samolocie oraz na samej wtyczce. Stanowisko postojowe, na którym doszło do zdarzenia zostało przez służby techniczne zarządzającego lotniskiem wyłączone z użytkowania. W trakcie analizy przyczyn zdarzenia ustalono, że stanowisko postojowe w okresie pomiędzy datami 16 stycznia a 6 lutego było wykorzystywane 19-krotnie bez żadnej awarii. Sprawdzanie uprawnień i kwalifikacji pracowników podłączających naziemne źródła zasilania 400 Hz nie wykazało żadnych nieprawidłowości. Analiza materiałów szkoleniowych wykorzystywanych w procesie przygotowania pracowników pozwoliła stwierdzić, że są one odpowiednie i zawierają wszystkie wymagane zagadnienia dotyczące bezpiecznej obsługi źródeł zasalania. Ustalono, że za wykonanie przeglądów okresowych urządzeń zasalania odpowiedzialna jest firma zewnętrzna działająca na zlecenie zarządzającego lotniskiem. Wykonanie przeglądów potwierdzone jest każdorazowo w protokole wykonanych czynności, a realizowane na podstawie wyciągu z list kontrolnych instrukcji technicznej urządzenia oraz zgodne z zakresem czynności stanowiącym załącznik do umowy z zarządzającym lotniskiem. Jednakże nie przedstawiono protokołu lub list kontrolnych potwierdzających wykonanie czynności na stanowisku postojowym, na którym doszło do obu tych zdarzeń, potwierdzających utrzymanie systemu zgodnie z wytycznymi producenta. Obsługa codzienna i monitorowanie systemu należy do obowiązków pracowników technicznych zarządzającego lotniskiem. Ustalono, że każda zmiana pracowników technicznych prowadzi kontrolę urządzeń pod kątem ich sprawności co odnotowywane jest w raportach dyżurnych obsługi technicznej. W przypadku obydwu zdarzeń taka kontrola została wykonana i nie wykazano błędów w funkcjonowaniu systemu (wpisy w raportach dyżurnych). Instrukcja obsługi technicznej producenta urządzeń nie zawiera opisu czynności w trakcie obsługi codziennej, co pozwala na różnorodną interpretację jej przeprowadzenia. Pracownik podłączający źródło zasilania w swoim oświadczeniu stwierdził, że przed podłączeniem wtyku dwukrotnie sprawdził czy nie jest on zawilgocony lub zanieczyszczony. Nie można tego potwierdzić na podstawie zapisu monitoringu ponieważ stanowisko, na którym doszło do zdarzenia nie jest nim objęte, ponieważ zdarzenia z 16 stycznia i 6 lutego dotyczą tego samego egzemplarza samolotu zwrócono się z prośbą do operatora o opinię czy może to mieć związek ze stanem technicznym instalacji tego samolotu. W odpowiedzi uzyskano informację, że samolot jest w pełni sprawny i brak jakichkolwiek przesłanek pozwalających na podejrzenia, że zdarzenia mogą być spowodowane problemem współpracy z naziemnym źródłem zasilania, ponieważ nigdy nie doszło do podobnych zdarzeń.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

Nie udało się jednoznacznie określić przyczyn zdarzenia, jednakże w opinii PKBWL najbardziej prawdopodobną przyczyną było niezauważone przez obsługę zanieczyszczenie/zawilgocenie wtyku naziemnego źródła zasilania.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.

Zastosowane środki profilaktyczne:

1) przygotowanie instrukcji i procedur wewnętrznych definiujących sposób nadzoru nad instalacją 400 Hz;

2) określenie czynności wykonywanych w trakcie prowadzonych przez pracowników obsługi technicznej przeglądów dziennych wraz z opracowaniem list kontrolnych;

3) zwiększenie nadzoru nad podwykonawcą pod kątem weryfikacji wykonywanych przez niego czynności oraz posiadanych przez niego kwalifikacji;

4) zwiększenie nadzoru nad dokumentacją po wykonanej obsłudze okresowej;

5) wprowadzenie dodatkowych oznaczeń PIT w formie przywieszek informujących personel obsługujący naziemne źródła zasilania o awarii;

6) zwiększenie nacisku w trakcie prowadzonych szkoleń personelu na elementy związane z zagrożeniami płynącymi z użycia zanieczyszczonego wtyku naziemnego źródła zasilania.