Dzienniki Urzędowe - rok 2017 poz. 48

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 25 kwietnia 2016 r. na EMBRAER ERJ-190-200, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik techniczny”
w grupie przyczynowej: „T4 – Układy sterowania”.

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

Po starcie z lotniska w Paryżu, kilka minut po schowaniu mechanizacji skrzydła na wysokości ok. FL120 pojawił się na EICAS komunikat SLAT FAIL. Załoga wykonała odpowiednią checklistę z QRH i podjęła decyzję o kontynuacji lotu do EPWA. O usterce powiadomiono MCC przez Acars. Podczas pierwszego kontaktu radiowego z kontrolą zbliżania w Warszawie podano informację o zwiększonej prędkości podejścia i poproszono o wektorowanie na wydłużoną prostą do lądowania. Na lotnisku ogłoszono stan niepewności. Konfiguracja do lądowania wg checklisty z QRH: słoty – 0, klapy – 2, prędkość podejścia ok. 155 kts. Lądowanie normalne, po lądowaniu DOPL EPWA sprawdził stan drogi startowej. Po lądowaniu załoga dokonała odpowiedniego wpisu do LDP60 i powiadomiła dział bezpieczeństwa lotów (usterka slotów występowała na tym samolocie kilkakrotnie we wcześniejszych rejsach – po raz pierwszy 22.04.2016 r.). Samolot przekazano służbom technicznym. Usterka okazała się niemożliwa do wywołania na ziemi. Służby techniczne wykonały szereg testów i resetów zgodnie z FIM, eliminując kolejne hipotezy odnośnie przyczyny usterki. Usterka ustąpiła po wymianie Siat Actuator No 5L zgodnie z AMM-27-81-01/400 REY.24. Po ustąpieniu usterki samolot został dopuszczony do eksploatacji.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

Prawdopodobną przyczyną zdarzenia było uszkodzenie Siat Actuator No 5L.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.

Działania profilaktyczne podjęte przez użytkownika:

Zdarzenie zarejestrowano w bazie danych SMS i sklasyfikowano wg kryteriów przyjętych w firmie. Będzie ono ujęte we wskaźnikach bezpieczeństwa lotniczego (SP1) monitorowanych zgodnie z zasadami zawartymi w „Podręczniku Zarządzania Bezpieczeństwem Lotniczym”. Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych zwróciła się do inżyniera OTE o przeprowadzenie analizy uszkodzenia oraz skuteczności przeprowadzonych przez służby techniczne działań podczas usuwania usterki.