Dzienniki Urzędowe - rok 2017 poz. 20

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 27 maja 2016 r. na samolocie Boeing 737-400, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „H4 – Błędy proceduralne”.

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego w dniu 7 czerwca 2016 r.

Port lotniczy Catania –- LICC, w trakcie startu z lotniska LICC na wysokości ok.500 ft załoga zauważyła stado ptaków. Celem uniknięcia kolizji ze stadem kapitan włączył mod wznoszenia V/S i ustawił wartość 1000ft/min. Po chwili załoga, zaabsorbowana omijaniem stada ptaków, zauważyła, że samolot rozpędził się do prędkości ok. 220 kts. Zmieniono mod wznoszenia na LVL CHG, a następnie schowano klapy. Następnie, w trakcie przywracania hermetyzacji (po wykonaniu startu NO BLEED TAKE OFF) załoga stwierdziła nagły wzrost temperatury EGT silnika nr 2. Kapitan rozłączył automat sterowania ciągiem i zmniejszył ciąg silnika nr 2. Dalsze wznoszenie i lot przebiegały bez uwag. Po lądowaniu na lotnisku LFPG kapitan powiadomił dział MCC o przekroczeniu EGT na silniku nr 2 oraz dokonał wpisu w EDP-1. Przeprowadzona analiza rejestratora QAR wykazała przekroczenie EGT silnika nr 2 o 6°C przez 6 sekund (maksymalna 936°C). Dział MCC na podstawie jednorazowej zgody wytwórcy silnika dokonał odpowiednich inspekcji a następnie samolot przebazowano lotem technicznym do bazy technicznej na lotnisko EPKT. Dalsza analiza parametrów lotu wykazała, że załoga w trakcie unikania kolizji z ptakami nie zredukowała ciągu ze startowego na ciąg wznoszenia (nie wybrano na panelu MCP modu N1), przez co w trakcie przekroczenia temperatury EGT silnik pracował na ciągu startowym. Po konsultacji z wytwórcą samolotu podjęta została decyzja o wymianie silnika nr 2 (pomimo braku jednoznacznej informacji o konieczności remontu silnika w dokumentacji technicznej). Samolot do czasu wymiany silnika wyłączono z eksploatacji.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

Zaabsorbowanie załogi czynnościami w trakcie manewru omijania stada ptaków podczas wznoszenia.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.