Dzienniki Urzędowe - rok 2017 poz. 17

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Poważny incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 26 maja 2016 r. na paralotni KANTEGA XC2 M (UP), klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „H2 – Brak kwalifikacji”
oraz
„Czynnik organizacyjny”
w grupie przyczynowej: „O2 – System szkolenia”.

2. Opis okoliczności poważnego incydentu lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego w dniu 9 czerwca 2016 r.

W dniu 26 maja 2016 ośrodek szkolenia paralotniowego prowadził loty za wyciągarką. W lotach tych, w ramach wykonywania lotów rekreacyjnych pod nadzorem instruktora, uczestniczył również uczeń-pilot. Start do lotu uczeń rozpoczął około godziny 18:02. Po prawidłowym wyniesieniu skrzydła rozpoczęło się wznoszenie paralotni z prędkością ok. 1m/s – siła holowania była mała. Gdy uczeń znajdował się na wysokości ok. 1 m nad ziemią, paralotnia zaczęła lekko zbaczać w lewo a kierownik startu zauważył zahaczenie liny o podłoże trawiaste w odległości kilkunastu metrów przed uczniem. Instruktor, pełniący jednocześnie funkcję kierownika startu, wydał komendę „prawa sterówka, prawa sterówka”. Uczeń nie zastosował się do komendy. Po dalszych dwóch sekundach, gdy uczeń znajdował się na wysokości ok. 2 m, lina odhaczyła się, ale wobec braku prawidłowej reakcji ucznia i pogłębiającego się skrętu paralotni w lewo, instruktor wydał komendę do wyciągarkowego: „stop, stop, stop”, w następstwie czego wyciągarka przestała wybierać linę, a uczeń zaczął tracić wysokość. Uczeń kontynuując zakręt w lewą stronę, wylądował prostopadle do kierunku holowania bez wyhamowania prędkości. Maksymalna wysokość ucznia nad ziemią w trakcie opisanego zdarzenia nie przekroczyła 3 m. Po lądowaniu uczeń zgłosił kolejno: brak czucia w lewej nodze, mrowienie w nodze, ból w nodze i wreszcie podejrzenie złamania. Instruktor wezwał zespół pogotowia ratunkowego. Przybyły zespół nie stwierdził jakichkolwiek urazów, ale zabrał poszkodowanego celem wykonania zdjęcia rtg. Po pewnym czasie uczeń telefonicznie poinformował instruktora, iż stwierdzono jedynie stłuczenie pięty.

3. Przyczyna poważnego incydentu lotniczego:

Niewystarczająca kontrola wybranego miejsca rozłożenia liny do holowania pod kątem braku przeszkód, o które może nastąpić zaczepienie liny. Błąd techniki startu polegający na dopuszczeniu do utraty kierunku lotu. Brak korekty kierunku lotu pomimo wydanej przez instruktora komendy. Okolicznością sprzyjającą była dłuższa przerwa w wykonywaniu przez ucznia-pilota startów z wykorzystaniem holu.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.