Dzienniki Urzędowe - rok 2017 poz. 14

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 25 maja 2016 r. na samolocie DHC-8-Q400, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „H4 – Błędy proceduralne”.

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego w dniu 3 czerwca 2016 r.

W trasie. Podczas wektorowania do podejścia do lądowania przekroczono w dół o około 500 stóp nakazaną wysokość zniżania. Przyczyną zdarzenia było niewłączenie trybu pracy autopilota „ALT SEL”. Załoga po spostrzeżeniu tego naruszenia natychmiast powróciła na nakazaną wysokość. Z informacji uzyskanych od organu kontroli ruchu lotniczego wynika, że zdarzenie to nie spowodowało niebezpiecznego zbliżenia z innym statkiem powietrznym. Jako czynnik sprzyjający zdarzeniu uznano niski poziom doświadczenia pilota praktykanta, który w tym rejsie pełnił funkcję pilota lecącego.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

Błąd ludzki wynikający z niewielkiego doświadczenia pilota lecącego.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.