Dzienniki Urzędowe - rok 2016 poz. 255

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 14 lipca 2009 r. na samolocie Cessna 152, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grypie przyczynowej: „H2 – Brak kwalifikacji”.

2. Opis okoliczności wypadku lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

W dniu 14 lipca 2009 r. na lotnisku EPLR odbywały się loty szkolne samolotowe. Instruktor-pilot samolotowy (szkolący na samolocie Cessna 152 o znakach SP-KAI) realizował z trzema uczniami-pilotami zad. A/I ćw. 9: „Loty samodzielne i sprawdzające po kręgu” według Programu Szkolenia Samolotowego Aeroklubu Polskiego. Zgodnie z tablicą planową lotów na dzień 14.07.2009 r. uczeń-pilot oraz dwaj inni uczniowie mieli zaplanowane: 1 lot z instruktorem w czasie 6 min. oraz 9 lotów samodzielnych w czasie 54 min. Loty na samolocie rozpoczęto o godz. 12:01 i do godz. 19:15 (do zaistnienia zdarzenia) wszystko przebiegało zgodnie z planem. W sumie wykonano 21 lotów w czasie 2 godz. 06 min. Pierwszy uczeń wykonał z instruktorem 1 lot sprawdzający oraz 9 lotów samodzielnych. Jako drugi o godz. 16:30 wyleciał uczeń-pilot biorący udział w wypadku. Wykonał on lot sprawdzający z instruktorem, który nie stwierdzając istotnych błędów pilotażowych dopuścił go do lotów samodzielnych. Uczeń-pilot wykonał poprawnie 4 loty samodzielne, które zakończył o godz. 17:11. Następnie instruktor wysłał ucznia na odpoczynek, który trwał około dwie godziny. W tym czasie instruktor wykonał 5 lotów z trzecim uczniem. Po przerwie uczeń-pilot wznowił loty. O godz. 19:09 uczeń-pilot wystartował do kolejnego lotu po kręgu nadlotniskowym na zad. ATI ćw. 9. Był to jego 6 lot (5 samodzielny) w tym dniu; jednocześnie ostatni – 21 lot samolotu SP-KAI, podczas którego doszło do uszkodzenia SP. W lotach samodzielnych instruktor pełnił funkcję nadzorującego i kierującego lotami. Jego stanowisko znajdowało się przy pasie startów i lądowań, co umożliwiało bezpośrednie udzielanie uwag i wskazówek przez radiostację. Z instruktorem przebywał również uczeń, świadek zdarzenia, który po wykonaniu swoich lotów przekazał samolot uczniowi-pilotowi biorącemu udział w zdarzeniu. Start z pasa „29” i budowla kręgu nie budziły zastrzeżeń. Uczeń-pilot na trawersie znaków zgłosił pozycję „z wiatrem” i uzyskał od instruktora pierwszeństwo do lądowania. Lot przebiegał prawidłowo do momentu wyprowadzenia samolotu na prostą do lądowania. Według oświadczenia ucznia-pilota, na prostej zauważył on śmigłowiec na tej samej wysokości i kursie kolizyjnym, jednak nikt ze świadków tego nie potwierdził. Jedynie ze zdjęć wykonanych już po zdarzeniu wynika, że nad lotniskiem loty wykonywał śmigłowiec Straży Granicznej. Uczeń-pilot zgłosił przez radio pozycję „na prostej”, a na skraju lotniska nad drzewami zmniejszył obroty silnika i przystąpił do lądowania. Instruktor stwierdził, że samolot podchodzi za wysoko i na zwiększonej prędkości, więc podał przez radio komendę: „Siera Alfa India na drugi krąg”. Uczeń-pilot nie wykonał polecenia i w dalszym ciągu podchodził do lądowania. Jedynie poprosił o potwierdzenie, bo to go zaskoczyło w tej sytuacji. Zdaniem ucznia-pilota instruktor powiedział „na drugi krąg” na wysokości 100 ft. Natomiast zdaniem świadka, który cały czas znajdował się obok instruktora i dokładnie słyszał wszelkie polecenia, podejście do lądowania było „na 3-krotnej wysokości drzew” oraz według jego oceny samolot leciał za wysoko i również za szybko. Następnie instruktor wydał komendę: „Siera Alfa India pełny gaz i klapy startowe”. Według oświadczenia instruktora, nie spowodowało to żadnej reakcji ze strony ucznia. W kolejnej fazie lotu samolot wyrównał, lecz przyziemienie nastąpiło bez fazy wytrzymania. Samolot twardo przyziemił na podwozie główne, a po jego odkształceniu (ugięciu i „rozjechaniu się”) uderzył w nawierzchnię przednią golenią podwozia, która w efekcie przeciążenia nie wytrzymała i wyłamała się z konstrukcji. Świadek zapamiętał jednak, że „samolot zaczął się szybko zniżać, nie było fazy załamania wyrównania wytrzymania”. Następnie odbił się trzy razy od ziemi robiąc tzw. „kangura”, złamał przednią goleń podwozia i uderzył „nosem” w ziemię niszcząc śmigło. Podobnie opisał to uczeń-pilot. Według jego oświadczenia, po ostatniej komendzie instruktora, tuż przed załamaniem w pierwszej kolejności schował klapy skrzydłowe z dużych na małe, następnie płynnym ruchem manetki sterowania przepustnicą zaczął zwiększać obroty silnika. Podczas wykonywania tej czynności nastąpiło twarde przyziemienie samolotu na podwozie główne. Samolot odbił się z bardzo dużą siłą i uniósł do góry zadzierając maskę. Uczeń szybko zmniejszył obroty silnika do minimum i oddał wolant. Jego zdaniem drugi „kangur” też był „bardzo silny”. Po trzecim odbiciu, w wyniku oddania wolantu nastąpiło przyziemienie na przednią goleń podwozia, jej wyłamanie i kontakt obracającego się śmigła z ziemią. Samolot oparł się przednią częścią kadłuba o nawierzchnię (ogon był skierowany ku górze). Po zatrzymaniu się statku powietrznego uczeń-pilot wyłączył iskrowniki i wyłącznik główny, zamknął zawór paliwa i opuścił samolot o własnych siłach. Nie odniósł żadnych obrażeń ciała. Wypadek zaistniał o godz. 19:15 – lot trwał 6 minut.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

1) niestosowanie się ucznia-pilota do wydanego przez radio polecenia instruktora o odejściu na drugi krąg;

2) nieprawidłowa kolejność czynności pilotażowych podczas próby odejścia na drugi krąg po ostatniej komendzie instruktora i spóźniona reakcja na zwiększone opadanie samolotu;

3) brak dostatecznej umiejętności poprawiania przez ucznia-pilota błędów podczas lądowania (likwidowania „kangurów”).

Okoliczności sprzyjające zaistnieniu zdarzenia:

1) nieprawidłowa podzielność uwagi ucznia-pilota na prostej do lądowania;

2) brak reakcji instruktora na błędy lądowania popełniane przez ucznia-pilota.

Komentarz Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych:

Instruktorzy posiadający wiedzę o popełnianych błędach i trudnościach uczniów-pilotów z opanowaniem podstawowych elementów pilotażowych, powinni zwrócić szczególną uwagę na postępy podczas szkolenia oraz wnioskować o zasadność dalszej kontynuacji ich szkolenia praktycznego.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.