Dzienniki Urzędowe - rok 2016 poz. 239

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 17 sierpnia 2012 r. na szybowcu SZD-50-3 Puchacz, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „H4 – Błędy proceduralne”

oraz

„Czynnik organizacyjny”
w grupie przyczynowej: „O2 – System szkolenia”.

2. Opis okoliczności wypadku lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych, zwaną dalej „PKBWL” do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

Loty szkolne odbywały się ze startem wyłożonym na kierunku 28 przy wietrze 320°-330° oraz prędkości wiatru 3 m/s. Dolny ogranicznik wyłożono w odległości 150 m od początku pasa. Początek lotów poprzedziła odprawa z omówieniem zadań realizowanych tego dnia. Po trzech lotach z instruktorem oraz sześciu w dniu poprzedzającym zdarzenie (wszystkie na szybowcu Puchacz), uczeń-pilot miał wykonywać lot samodzielny według ćwiczenia 6 zad. A/IV (Przygotowanie do lotów termicznych i lądowania w terenie przygodnym, loty doskonalące). Duża liczba lotów z instruktorem poprzedzająca lot samodzielny (w stosunku do nalotu ucznia-pilota) wynikała z faktu, że w bieżącym sezonie lotniczym uczeń-pilot, wykonując loty po kręgu nadlotniskowym, lądował w znacznej odległości przed dolnym ogranicznikiem. Ponieważ loty dwusterowe przebiegały prawidłowo, instruktor prowadzący uznał, że dalsze loty na dwusterze są zbędne, a wręcz niewskazane, gdyż pozbawiają ucznia wiary we własne umiejętności i zaproponował uczniowi lot samodzielny, na co uczeń-pilot wyraził zgodę. Po indywidualnym instruktażu odnośnie przebiegu lotu, uczeń-pilot przystąpił do lotu samodzielnego. Start, lot po kręgu i podejście do lądowania przebiegały prawidłowo. Uczeń-pilot podprowadził szybowiec do lądowania pod kątem ok. 15°-20° z zachowaniem kierunku i prędkości, planując przyziemienie między dolnym ogranicznikiem a strzałą. Utrzymując prawidłowe parametry lotu, uczeń-pilot nie wykonał wyrównania, nie zareagował także na wydane przez radio polecenie instruktora „Wyrównaj!”. W wyniku braku wyrównania szybowiec przyziemił jednocześnie na główne i przednie, następnie odbił się na wysokość około 0.5 m i przyziemił ponownie na koło główne. Przeprowadzone po locie oględziny wykazały naderwanie osłony koła przedniego i pęknięcie wręgi w kadłubie. Intensywność lotów w dniu zdarzenia oraz brak upałów wykluczają, zdaniem instruktora nadzorującego loty, wpływ zmęczenia. W swoim oświadczeniu uczeń-pilot wskazał, że czynnikiem sprzyjającym spóźnionemu załamaniu mogło być oślepienie przez słońce podczas lądowania. Zdaniem PKBWL, wysokie położenie słońca nad horyzontem podczas podejścia do lądowania (17 sierpnia, godz. zdarzenia 17.36) nie powinno stanowić znaczącego utrudnienia dla ucznia-pilota o tak dużej liczbie lotów. Uczeń-pilot: mężczyzna lat 43, nalot ogólny 40 godz. 32 min. (256 lotów), nalot samodzielny 3 godz. 17 min. (49 lotów). W bieżącym sezonie lotniczym wykonał 45 lotów w czasie 5 godz. 57 min., w tym 4 loty samodzielne w czasie 21 minut. KWT ważne, badania lotniczo-lekarskie ważne. Miał uprawnienia do lotów na szybowcach Bocian Puchacz i Junior oraz zakończone szkolenie według zadań AR, A/II i A/W.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Uszkodzenia struktury kadłuba wskazują, że większą energię zderzenia przyjęło przednie koło podwozia, można więc przyjąć, że przyczyną zdarzenia była błędna ocena wysokości podczas końcowego podejścia do lądowania i zbyt późne załamanie, w wyniku czego przyziemienie nastąpiło głównie na przednie koło podwozia szybowca. Niewykluczone, że uczeń-pilot za bardzo skupił się na niedopuszczeniu do powtórzenia błędu z poprzednich lotów (lądowania z niedolotem), przez co spóźnił wykonanie załamania toru lotu przed przyziemieniem. W żadnym z lotów poprzedzających omawiane zdarzenie uczeń-pilot nie popełnił takiego błędu.

Zastosowane środki profilaktyczne:

Uczeń-pilot:

1) wykonanie lotów na dwusterze w liczbie niezbędnej do wykonania pięciu lądowań z zachowaniem prawidłowego profilu podejścia do lądowania, wyrównania, wytrzymania i przyziemienia;

2) wykonanie trzech lotów sprawdzających przez instruktora I klasy przed wylotem samodzielnym;

3) wykonanie 10 lotów samodzielnych pod nadzorem instruktora I klasy.

Zdarzenie omówić ze wszystkimi uczniami-pilotami i pilotami szybowcowymi.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.