Dzienniki Urzędowe - rok 2016 poz. 185

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 23 czerwca 2005 r. na samolocie Cessna 150M, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „H4 – Błędy proceduralne”
oraz
„Czynnik organizacyjny”
w grupie przyczynowej: „O10 – Obsługa techniczna”.

2. Opis okoliczności wypadku lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

W dniu 23 czerwca 2005 r. pilot samolotu Cessna 150M nr fabr. 150-77114 (znaki rozpoznawcze SP-KIL), z pasażerem na pokładzie (również pilotem, właścicielem tego samolotu) startował z lotniska Aeroklubu Radomskiego do lotu próbnego kontrolnego przed nadaniem klasy przez inspektora ULC-IKCSP. Po oderwaniu od ziemi i nabraniu wysokości ok. 15–20 m, tuż przy zachodnim skraju pola wzlotów nastąpiło gwałtowne przerwanie pracy przez silnik. Pilot podjął decyzję awaryjnego lądowania na wprost i zdążył jeszcze przestawić klapy na pełne wychylenie, w położenie do lądowania. Przyziemienie nastąpiło ok. 115 m przed drogą w miejscowości Piastów, okalającą lotnisko od strony zachodniej. Było ono gwałtowne, w wyniku czego samolot, łamiąc przednie podwozie, przewrócił się na plecy (skapotował). Wypadek nastąpił o godz. 12:00 (LMT). Samolot został poważnie uszkodzony. Pilot nie odniósł obrażeń, pasażer doznał rany tłuczonej z rozcięciem skóry głowy w okolicy lewej skroni i kontuzji kręgosłupa szyjnego. Pilot i pasażer opuścili samolot o własnych siłach.

Analiza:

Lot, do którego start zakończył się wypadkiem, był lotem próbnym kontrolnym, zatem na pokładzie samolotu Cessna 150M (SP-KIL) powinien znajdować się tylko pilot jako minimalna załoga niezbędna do jego pilotowania. Pilot powinien zajmować miejsce na lewym fotelu.

Łączna masa pilota, pasażera i paliwa może być określona tylko w przybliżeniu, gdyż dokładna ilość paliwa w chwili startu do lotu zakończonego wypadkiem nie była znana – w mniejszej analizie przyjęto (na podstawie oceny zużycia od chwili ostatniego tankowania), że wynosiła nie mniej niż 50% pełnej pojemności zbiorników i założono, że było to ok. 50 litrów (tj. ok. 35 kg). Masę pilota określono na 120 kg, masę pasażera – na 105 kg. Łączna masa pilota, pasażera i paliwa mogła więc wynosić 260 kg, a masa startowa samolotu – 760 kg, tj. o ok. 35 kg więcej niż podaje instrukcja użytkowania w locie dla samolotu Cessna 150M. Nie miało to wpływu na zaistnienie wypadku i tylko minimalny wpływ na jego przebieg w postaci skrócenia lotu ślizgowego po przerwaniu pracy przez silnik. Rozmieszczenie mas paliwa, pilota i pasażera było takie, że środek ciężkości samolotu znajdował się w zakresie przewidywanym w jego instrukcji użytkowania w locie.

Rozmieszczenie śladów przyziemienia (tj. śladów podwozia i końcówki lewego skrzydła), pozostawionych przez samolot, a także obrażenia odniesione przez pasażera i sposób złamania przedniego podwozia (z wyraźną asymetrią) świadczą o tym, że przyziemienie nastąpiło z sięgającym ok. 15° przechyłem na lewe skrzydło, którego wyhamowanie w zetknięciu z roślinnością spowodowało obrót samolotu w prawo wokół osi pionowej. Kąt tego obrotu osiągnął ok. 40° w chwili kontaktu koła lewego podwozia głównego i podwozia przedniego z ziemią – tylko tak wyjaśnić można obecność śladu uderzenia przednim podwoziem (i charakteru jego złamania) dokładnie w śladzie lewego podwozia głównego oraz uderzenie przez pasażera głową o górne obramowanie lewych drzwi wskutek oddziaływania siły bezwładności.

Tylko dzięki szczęśliwemu zbiegowi okoliczności skutki wypadku nie były tragiczne dla osób postronnych, gdyż praktycznie na przedłużeniu linii ruchu samolotu, w odległości ok. 40–50 m od miejsca jego zatrzymania się, bawiło się dwoje dzieci, których obecności pilot nie zauważył.

Działania pilota w trakcie awaryjnego lądowania należy uznać za prawidłowe, a niewykonanie wszystkich czynności przewidzianych procedurą awaryjnego lądowania wynikało ze skrajnego deficytu czasu wskutek małej wysokości lotu, na jakiej nastąpiło przerwanie pracy przez silnik.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Niewłaściwa obsługa i kompletacja zespołu napędowego, a zwłaszcza zastosowanie niekatalogowego (zastępczego, z kawałka zwykłej gąbki gospodarczej) wkładu filtra powietrza na wlocie do gaźnika, co spowodowało wniknięcie odrywających się jego odłamków do gaźnika i zdławienie przepływu powietrza przez gaźnik. Okolicznością sprzyjającą wypadkowi było niewielkie przekroczenie ciężaru startowego samolotu.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.