Dzienniki Urzędowe - rok 2016 poz. 175

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 14 września 2016 r. na samolocie Bombardier DHC-8-400, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „H1 – Postępowanie umyślne”
„H2 – Brak kwalifikacji”
„H4 – Błędy proceduralne”

oraz

„Czynnik organizacyjny”
w grupie przyczynowej: „O2 – System szkolenia”.

2. Opis okoliczności wypadku lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

Po uruchomieniu silników na stanowisku postojowym o godz. 15:00 UTC pojawiła się sygnalizacja #3 HYD PUMP. Załoga wykonała czynności zgodnie z listą kontrolną i wyłączyła silniki. Załoga poinformowała MCC o sytuacji. Ekipa techniczna dokonała przeglądu i wymieniła przekaźnik #3 HYD PUMP, w którym stwierdzono zwarcie. Samolot został przywrócony do eksploatacji. Zaplanowany lot wykonano z opóźnieniem. Złożono raport ASR.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Zdarzenie zarejestrowano w bazie danych SMS i sklasyfikowano według kryteriów przyjętych w PLL „LOT” S.A. Będzie ono ujęte we wskaźnikach bezpieczeństwa lotniczego (SPI) monitorowanych zgodnie z zasadami zawartymi w „Podręczniku zarządzania bezpieczeństwem lotniczym”.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.